Figyelmeztetések

Gasztrointesztinális hatások.

Más NSAID-okhoz hasonlóan a kezelés során bármikor előfordulhat gasztrointesztinális (GI) vérzés, fekély vagy perforáció, amely potenciálisan halálos kimenetelű lehet, figyelmeztető tünetekkel vagy anélkül, illetve súlyos GI-események előzményeivel vagy anélkül. Az ilyen események következményei általában súlyosabbak az időseknél. A kisebb felső gasztrointesztinális problémák, mint például a diszpepszia, gyakoriak, és bármikor előfordulhatnak a NSAID-terápia során.
Ezért az orvosoknak és a betegeknek ébernek kell lenniük a fekélyesedés és a vérzés szempontjából, még korábbi gasztrointesztinális tünetek hiányában is. A betegeket tájékoztatni kell a súlyos GI-toxicitás jeleiről és/vagy tüneteiről, valamint az ezek megjelenése esetén teendő lépésekről. Az időszakos laboratóriumi monitorozás hasznosságát nem bizonyították, és nem is értékelték megfelelően. A NSAID-terápia során súlyos felső gasztrointesztinális mellékhatást mutató betegek közül csak minden ötödik betegnél jelentkeznek tünetek. Kimutatták, hogy a 3-6 hónapig kezelt betegek körülbelül 1%-ánál és az egy évig kezelt betegek körülbelül 2-4%-ánál fordul elő NSAID-ok által okozott felső GI-fekély, súlyos vérzés vagy perforáció. Ezek a tendenciák folytatódnak, növelve annak valószínűségét, hogy a terápia során valamikor súlyos nemkívánatos GI-esemény alakul ki. Azonban még a rövid távú terápia sem kockázatmentes.
A vizsgálatok kimutatták, hogy a korábban fekélybetegségben és/vagy gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő és NSAID-ot szedő betegeknél több mint 10-szer nagyobb a gyomor-bélrendszeri vérzés kialakulásának kockázata, mint azoknál a betegeknél, akiknél e tényezők egyike sem áll fenn.
A gyomor-bélrendszeri szövődmény kialakulásának legnagyobb kockázatának kitett betegeknél a NSAID-ok alkalmazása esetén óvatosság javasolt: idősek, bármely más NSAID-ot vagy aszpirint egyidejűleg alkalmazó betegek, illetve olyan betegek, akiknek a kórtörténetében korábban vagy a közelmúltban gyomor-bélrendszeri betegség, például fekély és gyomor-bélrendszeri vérzés szerepelt.
NSAID-okat óvatosan kell felírni olyan betegeknek, akiknek a kórtörténetében korábban vagy a közelmúltban fekélybetegség vagy gyomor-bélrendszeri vérzés szerepelt.
A nagy kockázatú betegek esetében alternatív, NSAID-okat nem tartalmazó terápiákat kell mérlegelni.
A klinikai vizsgálatokban a meloxikám kevesebb GI mellékhatást okozott (beleértve a diszpepsziát, hasi fájdalmat, hányingert, hányást stb.), mint más NSAID-ok, amelyekkel összehasonlították (lásd a 2. táblázatot).

Óvatosságot kell tanúsítani a felső gyomor-bélrendszeri betegségben szenvedő betegek és az antikoagulánsokkal kezelt betegek kezelése során. A GI-tüneteket mutató betegeket figyelemmel kell kísérni. A meloxikámterápiát abba kell hagyni, ha peptikus fekély vagy GI-vérzés lép fel.
A meloxikámnak a CYP 3A4 gátlásáról ismert gyógyszerekkel való együttes alkalmazása óvatosan történjen. A meloxikám és a CYP 3A4 és CYP 2C9 gátlásáról egyaránt ismert anyagok kombinációja kerülendő a toxicitás fokozott kockázata miatt.

Kardiovaszkuláris hatások.

A koxib osztályba tartozó egyes COX-2 szelektív NSAID-okkal végzett hosszú távú terápia bizonyítottan növeli a súlyos kardiovaszkuláris trombotikus események kockázatát. A meloxikám egy COX-2 szelektív NSAID. A klinikai vizsgálatok során nem bizonyították, hogy a meloxikám a nem szelektív NSAID-okhoz képest növelné a kardiovaszkuláris mellékhatások kockázatát. Ugyanakkor a meloxikámmal kapcsolatban nem állnak rendelkezésre hosszú távú placebokontrollált adatok, amelyekkel megfelelően értékelni lehetne a kardiovaszkuláris kockázatot.
Minden NSAID, mind a COX-2 szelektív, mind a nem szelektív, a súlyos kardiovaszkuláris trombotikus események fokozott kockázatát okozhatja. Ez az alkalmazás időtartamával növekedhet. Kardiovaszkuláris betegségben vagy a kardiovaszkuláris betegség kockázati tényezőiben szenvedő betegeknél nagyobb lehet a kockázat.
A meloxikámot a legalacsonyabb dózisban és a legrövidebb ideig kell alkalmazni, amely összhangban van a hatékony kezeléssel.

Bőrreakciók.

A meloxikám alkalmazásával kapcsolatban ritkán jelentettek súlyos, részben halálos kimenetelű bőrreakciókat, beleértve a hámló dermatitiszt, Stevens-Johnson-szindrómát és toxikus epidermális nekrolízist. Úgy tűnik, hogy a betegeknél a terápia korai szakaszában a legnagyobb a kockázata ezeknek a reakcióknak, a reakció megjelenése az esetek többségében a kezelés első hónapjában következik be. A bőrkiütés, nyálkahártya elváltozás vagy a túlérzékenység bármely más jelének első megjelenésekor a meloxikám alkalmazását abba kell hagyni.

Vesei hatások.

A NSAID-ok gátolják a vese prosztaglandinok szintézisét, amelyek támogató szerepet játszanak a vese perfúziójának fenntartásában. Azokban a betegekben, akiknél a vese véráramlása és a vértérfogat csökken, az NSAID adása nyilvánvaló vese dekompenzációt idézhet elő, amelyet jellemzően a nem szteroid gyulladáscsökkentő kezelés abbahagyásával a kezelés előtti állapot helyreállítása követ.
Az ilyen reakció legnagyobb kockázatának az idős egyének, a dehidratált betegek, a pangásos szívelégtelenségben, májcirrózisban, nefrotikus szindrómában és nyílt vesebetegségben szenvedők, a diuretikummal, ACE-gátlóval vagy angiotenzin II receptor antagonistával egyidejűleg kezeltek, vagy a hypovolaemiához vezető nagyobb sebészeti beavatkozáson átesettek vannak kitéve. Ilyen betegeknél a terápia kezdetén gondosan ellenőrizni kell a diurézis mennyiségét és a vesefunkciót.

Ritkán a NSAID-ok intersticiális nefritiszt, glomerulonefritiszt, vesemedulláris nekrózist vagy nefrotikus szindrómát okozhatnak.
A meloxikám adagja végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő, hemodialízisre szoruló betegeknél nem lehet 7,5 mg-nál nagyobb. Enyhe vagy közepes fokú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (azaz 25 ml/percnél nagyobb kreatinin-clearance mellett) nem szükséges az adag csökkentése.
Nem vizsgálták, hogy a meloxikám metabolitjai milyen mértékben halmozódhatnak fel veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Mivel egyes metabolitok a vesével választódnak ki, a jelentősen károsodott vesefunkciójú betegeket szorosabban kell ellenőrizni.

Az ACE-gátlók vagy angiotenzinreceptor-antagonisták, gyulladáscsökkentők és tiazid diuretikumok együttes alkalmazása.

ACE-gátló gyógyszer (ACE-gátló vagy angiotenzinreceptor-antagonista), gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID vagy COX-2-gátló) és tiaziddiuretikum egyidejű alkalmazása növeli a vesekárosodás kockázatát. Ez magában foglalja az egynél több gyógyszercsoportot tartalmazó fix kombinált készítményekben való alkalmazást is. E gyógyszerek kombinált alkalmazását a szérum kreatinin fokozott ellenőrzésének kell kísérnie, különösen a kombináció bevezetésekor. E három osztályba tartozó gyógyszerek kombinációját különösen idős vagy már fennálló veseelégtelenségben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni.

Májhatások.

Egy vagy több májvizsgálat határeseti emelkedése előfordulhat a NSAID-okat, köztük a meloxikámot szedő betegek legfeljebb 15%-ánál. Ezek a laboratóriumi értékek a terápia folytatása mellett előrehaladhatnak, változatlanok maradhatnak vagy átmenetiek lehetnek. A NSAID-okkal végzett klinikai vizsgálatokban a betegek körülbelül 1%-ánál számoltak be az ALT vagy AST értékek jelentős emelkedéséről (a normálérték felső határának körülbelül háromszorosa vagy annál többszöröse). Ezenkívül NSAID-okkal kapcsolatban súlyos májreakciók ritka eseteiről számoltak be, beleértve a sárgaságot és a halálos kimenetelű fulmináns hepatitist, májnekrózist és májelégtelenséget, amelyek közül néhány halálos kimenetelű volt.
A májműködési zavarra utaló jeleket és/vagy tüneteket mutató betegeket, vagy akiknél kóros májvizsgálat fordult elő, a meloxikámmal történő kezelés alatt ki kell vizsgálni a súlyosabb májreakció kialakulásának jeleit. Ha májbetegségre utaló klinikai jelek és tünetek alakulnak ki, vagy ha szisztémás manifesztációk jelentkeznek (pl. eozinofília, kiütés stb.), a meloxikámot abba kell hagyni.

Folyadékvisszatartás és ödéma.

Nátrium-, kálium- és vízvisszatartás kiváltása és a diuretikumok natriuretikus hatásának interferenciája fordulhat elő NSAID-okkal. Érzékeny betegeknél ennek következtében szívelégtelenség vagy magas vérnyomás előidéződhet vagy súlyosbodhat. A veszélyeztetett betegek esetében klinikai megfigyelés ajánlott.

Vezetés és gépek kezelése.

A gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre gyakorolt hatásokról nincsenek specifikus tanulmányok. Azoknak a betegeknek, akik látászavarokat, álmosságot vagy egyéb központi idegrendszeri zavarokat tapasztalnak, tartózkodniuk kell ezektől a tevékenységektől.

Megelőző asztma.

Asztmás betegeknél aszpirinre érzékeny asztma alakulhat ki. Az aszpirin alkalmazása aszpirinérzékeny asztmás betegeknél súlyos hörgőgörccsel járt, amely halálos kimenetelű lehet. Mivel ilyen aszpirinérzékeny betegeknél az aszpirin és más NSAID-ok közötti keresztreaktivitásról, beleértve a hörgőgörcsöt is, számoltak be, a meloxikám nem adható az aszpirinérzékenység ezen formájával rendelkező betegeknek, és elővigyázatosan kell alkalmazni a már fennálló asztmás betegeknél.

Kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél történő alkalmazás.

A meloxikám nem helyettesítheti a kortikoszteroidokat vagy nem alkalmazható a kortikoszteroid-elégtelenség kezelésére. A kortikoszteroidok hirtelen abbahagyása a betegség súlyosbodásához vezethet. A hosszan tartó kortikoszteroidterápiában részesülő betegeknél a terápiát lassan kell csökkenteni, ha a kortikoszteroidok abbahagyása mellett döntenek.

Lázas és fertőzéses betegeknél alkalmazható.

A meloxikám gyulladást és esetleg lázat csökkentő farmakológiai aktivitása csökkentheti e diagnosztikai jelek hasznosságát a feltételezhetően nem fertőző, fájdalmas állapotok szövődményeinek felismerésében.

Anafilaxoid reakciók.

Mint más NSAID-ok esetében, anafilaxoid reakciók előfordulhatnak olyan betegeknél, akiknél nem ismert korábbi meloxikám-expozíció. Meloxikám nem adható aszpirin-triászban szenvedő betegeknek. Ez a tünetegyüttes jellemzően olyan asztmás betegeknél fordul elő, akiknél orrpolipokkal vagy azok nélkül nátha jelentkezik, vagy akiknél aszpirin vagy más NSAID-ok szedése után súlyos, potenciálisan halálos hörgőgörcs jelentkezik. Anafilaktoid reakció fellépése esetén sürgősségi segítséget kell kérni.

Laktóz.

Ez a gyógyszer laktózt tartalmaz. A galaktóz-intolerancia ritka örökletes problémáiban, a Lapp-laktázhiányban vagy a glükóz-galaktóz malabszorpcióban szenvedő betegek nem szedhetik ezt a gyógyszert.

A termékenységre gyakorolt hatás.

A meloxikámmal szájon át történő, legfeljebb 5 mg/kg/nap dózisú kezelés nőstény patkányoknál (körülbelül 2.7-szerese a humán dózisnak a BSA alapján) és 9 mg/kg/napig (kb. 5-szerese a humán dózisnak a BSA alapján) hím patkányoknál nem befolyásolta a párzási viselkedést vagy a termékenységet.
A nőstény patkányok orális kezelése meloxikámmal 1 mg/kg/nap dózisban (kb. fele a humán dózisnak a BSA alapján) csökkentette az embrióbeültetések számát és növelte a korai reszorpciók számát. Ezekre a hatásokra nem állapítottak meg hatástalan dózist. A lágyéktestek számának csökkenését is megfigyelték 5 mg/kg/nap adagban, a hatástalan dózis 2,5 mg/kg/nap volt (kb. 1,5-szer nagyobb, mint a humán dózis a BSA alapján).
A meloxikám alkalmazása, mint minden olyan gyógyszeré, amelyről ismert, hogy gátolja a ciklooxigenáz/prosztaglandin szintézist, károsíthatja a termékenységet, és nem ajánlott fogamzóképes nőknél. Ezért azoknál a nőknél, akiknél a teherbeesés nehézségekbe ütközik, vagy akiknél a meddőség kivizsgálása folyamatban van, meg kell fontolni a meloxikám megvonását.

Vemhesség alatti alkalmazás.

(C kategória)
C kategória: Olyan gyógyszerek, amelyek farmakológiai hatásuk miatt káros hatásokat okoztak vagy feltételezhetően okoznak az emberi magzatra vagy újszülöttre anélkül, hogy fejlődési rendellenességeket okoznának. Ezek a hatások reverzibilisek lehetnek. További részletekért a kísérőszövegekből kell tájékozódni.
A meloxikám alkalmazása terhességben nem ajánlott, kivéve, ha klinikailag szükségesnek tartják.
A NSAID-ok gátolják a prosztaglandinszintézist, és a terhesség második felében adva a magzati ductus arteriosus záródását, magzati vesekárosodást, a vérlemezke-aggregáció gátlását, valamint a szülés és a születés késleltetését okozhatják. A terhesség utolsó trimeszterében NSAID-okkal történő folyamatos kezelés csak megalapozott indikáció alapján adható. A várható szülés előtti utolsó napokban kerülni kell a prosztaglandinszintézist gátló hatású szereket.
A meloxikám nem volt teratogén patkányokban 4 mg/kg/nap orális dózisig (kb. 2,2-szerese a 15 mg/napos emberi dózisnak egy 50 kg-os felnőtt esetében a testfelület alapján ), ha az organogenezis során adták. A meloxikám 60 mg/kg/nap szájon át szedett dózisban (kb. 60-szorosa az emberi dózisnak a testtömegfelesleg alapján) a szív szeptumdefektusának fokozott előfordulását okozta, ami ritka esemény, és embrioletalitást okozott > 5 mg/kg/nap szájon át szedett dózisban (5-szöröse az emberi dózisnak a testtömegfelesleg alapján), amikor nyulakat kezeltek az organogenezis során.
A patkányokon meloxikámmal végzett vizsgálatok, hasonlóan más, a prosztaglandinszintézis gátlásáról ismert gyógyszerekhez, a teljes organogenezis során a halva születések gyakoriságának növekedését, a szülés időtartamának növekedését és az ellés késleltetését mutatták ki orális adagok > 1 mg/kg/nap (a BSA alapján számított emberi adag körülbelül 0,6-szorosa) mellett, valamint a kölykök túlélésének csökkenését 4 mg/kg/nap (a BSA alapján számított emberi adag körülbelül 2,1-szerese) orális adag mellett. Hasonló eredményeket figyeltek meg patkányoknál, amelyek a késői vemhesség és a szoptatási időszak alatt > 0,125 mg/kg/nap (a BSA alapján számított humán dózis kevesebb mint 0,1x-a) szájon át kapott dózisokat kaptak.
A meloxikám átlépi a placentáris gátat. Nincsenek megfelelő, jól kontrollált vizsgálatok terhes nőkön. A meloxikám terhesség alatt csak akkor alkalmazható, ha a potenciális előny igazolja a magzatot érintő potenciális kockázatot.

Alkalmazás laktációban.

Az emberi tejben történő meloxikámkiválasztással kapcsolatos vizsgálatokat nem végeztek. A meloxikám azonban szoptató patkányok tejében magasabb koncentrációban választódott ki, mint a plazmában. A meloxikám biztonságosságát emberekben a szoptatás alatt nem állapították meg, ezért a gyógyszer szoptatás alatt nem alkalmazható.

Alkalmazás gyermekeknél.

A meloxikám alkalmazása 18 év alatti gyermekek és serdülők esetében nem ajánlott (lásd: Ellenjavallatok).

Alkalmazás időseknél.

A törékeny vagy legyengült betegek kevésbé jól tolerálhatják a mellékhatásokat, és az ilyen betegeket gondosan felügyelni kell. A többi NSAID-hez hasonlóan óvatosan kell eljárni az idős betegek kezelése során, akiknél nagyobb a valószínűsége, hogy károsodott vese-, máj- vagy szívműködésben szenvednek.

Karcinogenitás és genotoxicitás.

Kétéves étrendi vizsgálatok nem mutattak bizonyítékot a karcinogén hatásra 0,8 mg/kg/nap dózisig (a testfelület alapján számított legmagasabb emberi dózis kb. fele, 15 mg/nap, 50 kg-os személy esetében ) patkányokon és 8 mg/kg/nap dózisig (a testfelület alapján számított legmagasabb emberi dózis 2,2-szerese) egereken. Patkányoknál a legmagasabb alkalmazott dózis nefrotoxikus, míg egereknél a legmagasabb alkalmazott dózis szubtoxikus volt.
A meloxikám nem mutatott genotoxikus potenciált az in vitro génmutációra és az in vitro és in vivo kromoszómakárosodásra irányuló vizsgálatokban.