A Jackhammer-nyelőcső esettanulmányai és áttekintése

Robin Germán Prieto Ortiz MD (1), Álvaro Andrés Gómez Venegas MD (2), Albis Cecilia Hani de Ardila MD (3)

(1) Általános sebész és a Fundación Universitaria Sanitas gasztroenterológus rezidense. Bogotá, Kolumbia.

(2) Belgyógyász és gasztroenterológus a Gastroclínico Intézetben Medellínben, Kolumbia.

(3) Belgyógyász és gasztroenterológus, a Hospital Universitario San Ignacio gasztroenterológiai és emésztési fiziológiai osztályának igazgatója Bogotában, Kolumbia.

Ezt a munkát poszterként mutatták be a 2015-ös ACADI Kongresszuson.

Elhangzott: Elfogadva: 25-07-16

Abstract

A Jackhammer-nyelőcső egy perisztaltikus hiperkontraktilis rendellenesség. A nyelőcsőmotilitás chicagói osztályozásának második változata szerint a jackhammer-oesophagust manometriásan 8000 mm Hg/cm/s-nál nagyobb disztális kontraktilis integrálok határozzák meg, ami nagyon nagy amplitúdót és sebességet jelez. Öt jackhammer-oesophagusos beteg sorozatát mutatjuk be, akiknél nagyfelbontású nyelőcsőmanometriát (HREM) végeztünk, amelyből klinikai és manometriai adatokat gyűjtöttünk. Három férfi és két nő volt, akiknek életkora 41 és 73 év között mozgott. Hármuknál gastrooesophagealis refluxbetegséget diagnosztizáltak, és dysphagia, gyomorégés és regurgitáció tüneteit mutatták. A fő endoszkópos lelet két betegnél hiatalis hernia és presbyesophagus jelenléte volt. A HREM 4000 mm Hg/cm/s-nál akár 4 mm Hg/cm/s-nál nagyobb hullámokat mutatott. Az öt beteg közül háromnál többszörös hullámok voltak. Bár a chicagói osztályozás új, harmadik változata a jackhammer-oesophagus diagnózisának megerősítéséhez két hullámot igényel 8000 mm Hg/cm/s feletti DCI-vel, meg kell jegyezni, hogy még nem áll rendelkezésünkre a MAR értelmezéséhez és a Chicago v.3 szerinti nyelőcsőbetegségek osztályozásához szükséges berendezés, és ezért a mi fiziológiai egységünkben továbbra is a MAR-t előválogatással jelentjük. Megállapítjuk, hogy a jackhammer-nyelőcső változatos klinikai megjelenésű betegség, amely a dysphagiától és a mellkasi fájdalomtól a GERD-tünetekig terjed. A diagnózist HREM-mel kell megerősíteni.

Kulcsszavak

Jackhammer-oesophagus, nagyfelbontású nyelőcsőmanometria.

BEVEZETÉS

A Jackhammer-oesophagus egy hiperkontraktilis nyelőcsőmozgási rendellenesség. A Jackhammer-oesophagust nagyfelbontású manometriával (HRM) akkor határozzák meg, ha nagy amplitúdójú, nagy sebességű kontrakciós hullámok lépnek fel, amelyek distalis kontraktilis integrálja (DCI) 8000 mm Hg/cm/s-nál nagyobb. (1, 2) Öt esetből álló sorozatot mutatunk be klinikai és manometriai jellemzőikkel, valamint a téma áttekintésével.

METHODOLÓGIA

A bogotai San Ignacio Kórház fiziológiai osztályán tavaly a nyelőcső jackhammer diagnózisa céljából végzett nagyfelbontású nyelőcső-manometriáról készült jelentéseket tekintettük át. Öt esetet találtunk. A betegek emésztési tüneteit feljegyezték, és minden további vizsgálatot, például felső gasztrointesztinális traktus endoszkópiát (UDE), báriumos beöntést és HRM-et áttekintettek. Ezután összeállították az esetek elemzése szempontjából releváns változókat. Végül keresést végeztek a PubMedben a Jackhammer-nyelőcső és a hiperkontraktilis nyelőcső keresőszavakkal. Létrehoztunk egy szöveget, amellyel áttekintettük, amelyet a hivatkozások listájának végén csatoltunk.

ESETEK

Első eset

A beteg egy 63 éves férfi volt, aki 2014-ben akut szívinfarktust szenvedett, amely három eret veszélyeztetett. Kezdetben koronária stenteléssel kezelték, amelyet sebészi myocardialis revaszkularizáció és két koszorúér-híd követett. A beteg atipikus jellegzetességekkel járó tartós mellkasi fájdalom miatt fordult orvoshoz, amelyet szilárd táplálékra vonatkozó diszfágia kísért, de nem találtak beesett ételt. A kardiológiai vizsgálatok kizárták a kardiogén eredetet. A felső emésztőszervi endoszkópia normális volt. A HRM 10 hullámból 1-et talált 8,351 mm Hg/cm/s DCI-vel. A többi hullám 5 000 mm Hg/cm/s feletti értéket mért (1. és 2. táblázat és 1. ábra).

Második eset

A beteg egy 45 éves nő volt, akinek a gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) tipikus tünetei voltak, amelyeket gyomorégés és regurgitáció okozott, diszfágia vagy mellkasi fájdalom nélkül, ami refrakter volt a protonpumpagátlókkal (PPI) történő kezelésre. A felső endokópia hiatalis herniát és oesophagitist mutatott ki. Tekintettel arra, hogy a kezelésre refrakter volt, HRM-et végeztek. Megállapította, hogy 11 hullámból háromnál 5000 mm Hg/cm/s feletti DCI-t mértek, és 11-ből egynél 8000 mm Hg/cm/s-nél többet (12 562). A HRM során az intrabolusnyomás normális volt (1. és 2. táblázat és 2. ábra).

Harmadik eset

A beteg egy 72 éves férfi volt, a gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) tipikus tüneteivel, akinek időnként szilárd ételek fogyasztásakor is dysphagiája volt. A felső endoszkópia nem mutatott rendellenességet, de a báriumos beöntés presbyesophagust és nyilvánvaló nyelőcső diverticulumot mutatott. A HRM három hullámot talált 5000 mm Hg/cm/s feletti DCI-vel, egyet pedig 8 809 mm Hg/cm/s DCI-vel. Hat többcsúcsos hullám is volt, ami megerősítette a nyelőcső jackhammer diagnózisát (1. és 2. táblázat és 3. ábra).

Negyedik eset

Egy 73 éves férfi beteg, akinek régóta fennálló GERD-je volt, diszfágia vagy mellkasi fájdalom nélkül, és tipikus tünetekkel, amelyek refrakterek lettek a PPI-kre. Az endoszkópia hiatalis herniát és presbyesophagust mutatott ki oesophagitis nélkül. A HRM megállapította, hogy a tizenkét hullámból nyolcnak többszörös, 5000 mm Hg/cm/s feletti csúcsértéke volt, és négynek 8000 mm Hg/cm/s feletti DCI-je volt. a legmagasabb DCI 16 285 mm Hg/cm/s volt. Ennek a betegnek magas, 26 Hgmm-es intrabolus nyomása is volt. (1. és 2. táblázat és 4. ábra).

Ötödik eset

Egy 41 éves nőbeteg, aki két éve szenvedett alkalmi globus pharyngis tüneteitől, dysphagia vagy mellkasi fájdalom nélkül. A felső endoszkópia nem talált semmi szignifikánsat. A HRM kimutatta, hogy 10 hullámból 8-nak 5000 mm Hg/cm/s feletti DCI-je volt, és hogy tíz hullámból három többcsúcsú volt, köztük egy 8000 feletti DCI-vel (8 258 mm Hg/cm/s) (1. és 2. táblázat és 5. ábra).

TOPIC REVIEW

A nyelőcső kontraktilitási zavarok osztályozásának frissítése

A gasztrointesztinális motilitás és funkció nemzetközi munkacsoportja, amelyet dr. Peter Kahrilas (Northwestern University, Chicago, Illinois) által vezetett munkacsoport vállalta a rendelkezésre álló bizonyítékok összegyűjtését és a nyelőcső kontraktilitási zavarok meghatározására vonatkozó konszenzuskritériumok kidolgozását. Osztályozásának legújabb változata (v.3 Chicago 2015) öt eredménycsoportot határoz meg, amelyek a nyelőcső alsó záróizomzatának (LES) és perisztaltikájának funkcionális állapotának elemzésén alapulnak. Azt, hogy a LES funkcionális állapota megváltozott-e, az integrált relaxációs nyomás (IRP) mérésével határozzák meg. (1, 2) Fiziológiai egységünk még mindig a régebbi módszert használja a HRM-eredmények közlésére, mert még nem rendelkezik a Chicago v. 3 szerinti nyelőcső-rendellenességek értelmezéséhez és osztályozásához szükséges berendezésekkel. (1) Az új kritériumok (3. táblázat) alapján a nyelőcső-manometriás anomáliák következő három csoportját állapították meg:

1. A kiáramlási rendellenességek közé tartozik az Achalasia I., II. és III. típusa, valamint a kiáramlási elzáródás (nincs változás a korábbi változathoz képest).

2. A nagyobb perisztaltikai rendellenességeknél nincs megváltozott IRP (<15 mm Hg). Ide tartoznak a distalis nyelőcsőgörcs diagnózisai, amikor a kontrakciók több mint 20%-a idő előtt történik, az aperisztaltika (perisztaltikus hullámok hiánya) és a jackhammer-nyelőcső, amikor legalább két hullám 8000 mm Hg/cm/s feletti DCI-vel fordul elő. Kolumbiában még mindig a korábbi chicagói besorolások kritériumait használják erre a rendellenességre, amely egyetlen magas kontraktilitású hullámot jelent. Az új osztályozás megszünteti a diótörő nyelőcső diagnózisát, mivel ez a manometriai elváltozás egészséges betegeknél gyakran előfordul, és nem a nyelőcső kontraktilitásának valódi rendellenessége.

3. A perisztaltika kisebb rendellenességeire jellemző a normális IRP, amelyhez hatástalan hullámok (több mint 50%) társulnak, amit most hatástalan motilitási rendellenességnek nevezünk. Ha a hullámok több mint 50%-a hatékony, de ugyanolyan arányban töredezett, akkor töredezett perisztaltikát diagnosztizálnak. (2)

A JACKHAMMER-ESZOFAGUS MEGHATÁROZÁSA

A Jackhammer-oesophagus a nyelőcső hiperkontraktilis motoros rendellenessége, amelyet HRM-mel diagnosztizálnak, ha a nyelőcsőhullámok nagy amplitúdóval és nagy sebességgel rendelkeznek, így a DCI 8000 mm Hg/cm/s-nál nagyobb értéket mér. (1,2) Ez társulhat kiáramlási akadályokkal vagy a nyelőcső alsó záróizomzatának rendellenességeivel. (3, 4)

PHYSIOPATHOLÓGIA

A jackhammer-nyelőcső hiperkontraktilis jellegzetessége a muscularis cirkuláris és longitudinális izomrétegek összehúzódásai közötti időbeli aszinkronitásból ered, és valószínűleg a túlzott kolinerg aktivitásnak köszönhető. (5) Ezeknek a rendellenességeknek a Loo és munkatársai által autonóm neuropátiában szenvedő cukorbetegeknél történő kimutatása alátámasztja a túlzott kolinerg ingerlés e hipotézisét. (6) Ebben a vizsgálatban a többcsúcsos összehúzódások szintén gyakoribbak voltak a neuropátiás cukorbetegeknél, mint a kontrollszemélyeknél vagy a neuropátia nélküli cukorbetegeknél. Ez előfordulhat a jackhammer-nyelőcsőben szenvedő betegeknél is, akiknél a nyelőcső simaizomzatának vastagságát is megnövekedettnek figyelték meg. (7)

Klinikai és patofiziológiai kapcsolat áll fenn a hiperkontraktilis nyelőcsőbetegségek és a GERD között. (8) Crespin és munkatársai tanulmányában azt találták, hogy a hiperkontraktilis nyelőcsőbetegségben szenvedő betegek nagy részénél (69,2%) a GERD tünetei is jelentkeztek: regurgitáció és/vagy gyomorégés, és 53%-uknál a nyelőcső pH-monitorozással mért savas pH-nak való kitettség kóros volt. (9) E betegek egy részénél Nissen-fundoplikációt végeztek, ami a tünetek megszűnésével, a savas pH-nak való kitettség csökkenésével és különösen a nyelőcsőperisztaltika normalizálódásával járt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a hiperkontraktilis rendellenességben szenvedő betegek tünetei, a tipikus reflux tünetei és a GERD-hez kapcsolódó savasság javulnak a savas pH-nak való kitettséget csökkentő kezelés hatására, és ez a kezelés a nyelőcső kontraktilitási zavarokat is megoldja.

KLINIKAI JELEK ÉS TÜNETEK

A diszfágia, a mellkasi fájdalom, a regurgitáció és az epigasztrikus fájdalom mind a hiperkontraktilis nyelőcsőbetegségekhez kapcsolódnak, de nem specifikusak ezekre a zavarokra. Ha ezek jelen vannak, ki kell zárni más rendellenességeket, például olyan szívbetegségeket, amelyek halálos kimenetelűek lehetnek, mielőtt a hiperkontraktilis nyelőcsőbetegségekre gondolnánk. (10). Richter és Castell végzett egy vizsgálatot, amely szerint az ilyen tünetekkel rendelkező betegek kevesebb mint 5%-ának volt nyelőcsőmanometriával kimutatható perisztaltikus rendellenessége. (11) A distalis nyelőcsőgörcsök, a spasztikus nyelőcső-achalasia és a jackhammer-oesophagus együttes prevalenciája mindössze 2% körüli. (12, 13) A nyelőcsőbolusok tranzitjának romlása lehet a spasztikus kontrakciók oka, és magyarázatot adhat a diszfágiára. A mellkasi fájdalom valószínűleg a megváltozott összehúzódásoknak köszönhető, a túlérzékenység pedig a savasság érzékelésével magyarázható a reflux kimutatható bizonyítéka nélküli betegeknél. (14) Ezek a betegek gyakran mutatnak epiphrenicus divertikulákat, amelyek a hiperkontraktilis rendellenességek következtében alakulhatnak ki. A divertikulum jelenléte magyarázatot adhat a dysphagia vagy a regurgitáció tüneteire is. (15)

DIAGNOSIS

Felső emésztőrendszeri endoszkópia

A beteg által jelzett tünetek kezdeti vizsgálatának részeként elsőként felső emésztőrendszeri endoszkópiát kell végezni, még ha az eredmény általában normális is. Néha az endoszkópia rendellenes összehúzódásokat vagy a nyelőcső anatómiai elváltozásait mutatja. Erős gyanú esetén biopsziás mintát is kell venni az eozinofil oesophagitis kizárására, különösen, ha a dysphagia kiemelkedő tünet. (16)

Esophagealis manometria

A nyelőcső manometria a kóros nyelőcsőmotilitás vizsgálatának diagnosztikus arany standardja, még inkább a nagy felbontású manometria megjelenésével. A nagyfelbontású manometria a hagyományos manometriánál jobb a gastrooesophagealis junction értékelésében, valamint a kontraktilis amplitúdó és a hullámsebesség számszerűsítésében a DCI alkalmazásával. (17) A hagyományos manometria nem képes a felső nyelőcső záróizomzat (UES), a nyelőcsőtest és az alsó nyelőcső záróizomzat (LES) motoros funkciójának egyidejű monitorozására minden nyeléskor, míg a nagyfelbontású manometria ezt a lehetőséget a nyelőcső motoros funkcióinak teljes tér-időbeli ábrázolásával biztosítja. (18) A hamis hiperkontraktilitási hullámok elkerülése érdekében az egyes nyelések között 20-30 másodperces szüneteknek kell lenniük. Mint dokumentálták, ezek a kis tartományok hullámok magasabb DCI-vel. A nyelőcső jackhammer diagnózisának kritériumait már korábban tárgyaltuk ebben a cikkben.

Esophagealis pH monitorozása

A GERD és a nyelőcső hiperkontraktilitási zavarainak összefüggése miatt a tipikus reflux tüneteket (gyomorégés és regurgitáció) mutató betegeknél a kezelés meghatározása előtt a nyelőcső disztális harmadában a pH mérése megfontolandó. Bár a nyelőcső pH-monitorozás nem tökéletes módszer, lehetővé teszi a nyelőcső savterhelésének mértékének pontos értékelését, és a betegek tüneteinek a refluxepizódokkal való korrelációját is.

KEZELÉS

A jackhammer-oesophagus alacsony gyakoriságára való tekintettel nincs konszenzus az állapot kezelését illetően. Mindazonáltal, mivel Crespin és munkatársai tanulmánya és más, a közelmúltban megjelent bizonyítékok megerősítették azt az elképzelést, hogy a tipikus GERD tünetei összefügghetnek a jackhammer-nyelőcsővel, a mindkettővel rendelkező betegek kezdeti kezelésének a savnak való kitettség csökkentésére kell irányulnia, akár gyógyszerekkel, akár műtéttel. (9) Ezzel szemben a dysphagiás és mellkasi fájdalomban szenvedő betegek esetében, akiknek nincsenek GERD-tünetei vagy emelkedett savnak való kitettségük, a kezelésnek meg kell próbálnia csökkenteni a nyelőcső kontraktilitásának amplitúdóját a simaizomszövet relaxációja révén, miközben optimalizálni kell a nyelőcső alsó záróizomzatának relaxációját is. Ideális esetben a kezelésnek szakaszosan kell történnie: először a tünetek ellenőrzésére kell törekedni gyógyszeres kezeléssel, akár monoterápiával, akár kombinált terápiával; másodszor pedig a refrakter esetekben mérlegelni kell a sebészeti vagy endoszkópos kezelés előnyeit (4. táblázat).

MEDIKÁLIS KEZELÉS

Protonpumpa-gátlók (PPI)

A protonpumpa-gátlókat (PPI) mindig az első választás gyógyszerének kell tekinteni. Javasoljuk, hogy 8 héten keresztül kétszeres dózisban empirikus terápiás készítményt alkalmazzon. Ez az ajánlás különösen a GERD tüneteivel, nyelőcsőgyulladással és a nyelőcső pH-monitorozással igazolt savas refluxnak való kitettséggel rendelkező betegeknek szól. Ez a monoterápia hatékony lehet a tünetek kontrollálásában, és akár a nyelőcső motoros zavarát is megoldhatja. (9, 19,20)

Simaizom-relaxánsok

A nitrátok és a kalciumantagonisták úgy tűnik, hogy csökkentik a nyelőcső alsó záróizomzatának nyomását és a nyelőcső-összehúzódás amplitúdóját. Ezeket a gyógyszereket az achalasia és a disztális nyelőcsőgörcsök kezelésére vizsgálták a tünetek enyhe javulásával és a manometriás leletek javulásával, de még nem vizsgálták tudományosan a jackhammer-nyelőcső kezelésére. A nitrátokhoz hasonló hatású gyógyszerek másik csoportja az 5-foszfodiészteráz-gátlók, mint például a szildenafil, de a hiperkontraktilis rendellenességek kezelésében való alkalmazásukra vonatkozó bizonyítékok szintén gyengék, és mellékhatásaik közé tartozik a szédülés és a fejfájás, ami korlátozta alkalmazásukat. Egyes szakértők a borsmentaolaj alkalmazását javasolják, amelyet disztális nyelőcsőgörcsben szenvedő betegek egy kis csoportjánál teszteltek, és amely hasznos lehet, mivel kevés mellékhatással jár a jackhammer-nyelőcsővel küzdő betegeknél. (8, 21)

Fájdalom és érzékenység modulátorok

A triciklikus antidepresszánsokat nagyon alacsony dózisokkal kell kezdeni, amelyeket hetente lehet növelni a kívánt cél elérése érdekében. Éjszaka kell beadni őket. A leggyakrabban alkalmazott triciklikus antidepresszáns az imipramin. Kolumbiában a nortriptilin és az amitriptilin áll rendelkezésre. A fő mellékhatások az álmosság, szédülés, gyengeség, szájszárazság, idegesség, remegés, kipirulás és a QT-intervallum meghosszabbodása. (21, 22) Meg kell jegyezni, hogy a trazodon az egyetlen olyan gyógyszer, amely a klinikai vizsgálatokban a jackhammer- és diótörő nyelőcsöves betegek kezelésében a placebóval szemben fölényt mutatott. Az adag 100-150 mg naponta egyszer. Gyógyszerkölcsönhatások lehetnek alkohollal, barbiturátokkal és más CNS-depresszánsokkal, valamint szédülést, álmosságot és fáradtságot okozhat. (23)

A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k) közül a szertralin szokásos napi 50 mg és 200 mg közötti adagban és a paroxetin szokásos napi 5 mg és 50 mg közötti adagban bizonyítottan javítja a tüneteket, különösen a fájdalmat. Ellenjavallt a monoamino-oxidáz-gátlókat (MAOI) szedő betegeknél, és hányingert, csökkent libidót, álmatlanságot, szájszárazságot és székrekedést is okozhatnak. (24, 25) A gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata az aszpirin vagy NSAID-ok egyidejű alkalmazása esetén megnőhet a vérlemezke-aggregációra gyakorolt gyulladáscsökkentő hatás miatt.

ENDOSZKOPIKUS KEZELÉS

Botulinum toxin

A botulinum toxin endoszkópos beadása különböző vizsgálatokban hasznosnak bizonyult a mellkasi fájdalom enyhítésére. A dózis 80 U és 260 U között változik, és a nyelőcsőben vagy a gastrooesophagealis átmenetben különböző helyekre lehet beadni. Egyes betegeknél előfordulhatnak kiújulások, ilyenkor a botulinum toxin ismételt injekciózására van szükség. (26,27)

POEM (perorális endoszkópos myotómia)

A perorális endoszkópos myotómiát (perorális endoszkópos myotómia) a gyógyszeres kezelésre refrakter, hiperkontraktilis nyelőcsőbetegségben szenvedő, mellkasi fájdalommal és diszfágiával küzdő betegek kezelésére javasolták. A közelmúltban sikerről számoltak be a diótörő nyelőcső, a diffúz nyelőcsőgörcs és a kalapácsos nyelőcső esetében, bár a hosszú távú eredményekről nem állnak rendelkezésre adatok. (28, 29)

SURGIKUS KEZELÉS

A GERD-ben és jackhammer-nyelőcsőben egyaránt szenvedő betegek esetében a Nissen-fundoplikáció a PPI-k alternatív terápiás lehetőségét jelenti. Retrospektív vizsgálatok a tünetek javulását és a nyelőcső kontraktilitásának csökkenő károsodását mutatták ki. (9) Jelenleg az eseti beszámolók ellenére a Heller-féle myotomia nem tekinthető standard kezelésnek a hiperkontraktilis rendellenességben szenvedő betegeknél , ezért e beavatkozás kockázatait és előnyeit gondosan fel kell mérni.

Összefoglalás

A jackhammer-nyelőcső a nyelőcső kontraktilitásának ritka rendellenessége. Az ebben a rendellenességben szenvedő betegek klinikai képe a GERD tüneteitől a mellkasi fájdalomig és a diszfágiáig terjed. A diagnózis arany standardja a nagy felbontású nyelőcsőmanometria. A chicagói osztályozás korábbi verziójának kritériumai szerint egyetlen megváltozott hullám jelzi a jackhammer-nyelőcső diagnózisát, de az új, 2015-ös Chicago v.3 verzió szerint legalább két hullámnak kell lennie 8000 mm Hg/cm/s feletti DCI-vel. Azoknál a betegeknél, akiknél ez a rendellenesség fennáll, a manometriás útvonal intrabolus nyomásokat és nagy amplitúdójú, többcsúcsú, magas hullámokat is tartalmaz, amelyek megerősítik a jackhammer-oesophagus diagnózisát. Hasonlóképpen, és ahogyan azt már nagyobb sorozatokban is említették, e betegek nagy részének a PPI-kezelésre refrakter GERD-re jellemző tünetei voltak, ami összhangban van a két entitás közötti ok-okozati összefüggésre utaló bizonyítékokkal. A kezeléssel kapcsolatban nincs konszenzus, de úgy tűnik, hogy a savnak való kitettség csökkentése javítja a tüneteket és a mozgászavarokat. Ha a domináns tünetek a mellkasi fájdalom és a diszfágia, neuromodulátorokkal és simaizom-relaxánsokkal történő kezelést is biztosítani kell. A sebészeti és endoszkópos kezelést a súlyos és refrakter tünetekkel rendelkező betegeknek kell fenntartani.

Finanszírozás

Ez a cikk nem részesült pénzügyi támogatásban.

1. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Nyelőcső motilitási zavarok a nyomás topográfia szempontjából: a chicagói osztályozás. J Clin Gastroenterol. 2008;42(5):62735.

2. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, Pandolfino JE & international high resolution manometry working group. A nyelőcső motilitási zavarok chicagói osztályozása, v3.0. Neurogastroenterol Motil (2015) 27(2), 160174.

3. Ghosh SK, Pandolfino JE, Rice J, et al. Impaired deglutitive EGJ relaxation in clinical esophageal manometry: a quantitative analysis of 400 patients and 75 controls. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007; 293(4):G87885.

4. Ghosh SK, Pandolfino JE, Zhang Q, et al. A nyelőcsőperisztaltika számszerűsítése nagyfelbontású manometriával: 75 tünetmentes önkéntes vizsgálata. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 290(5):G98897.

5. Jung HY, Puckett JL, Bhalla V, et al. Aszinkronitás a körkörös és a hosszanti izomösszehúzódás között diótörő nyelőcsőben szenvedő betegeknél. Gastroenterology. 2005; 128(5):117986.

6. Loo FD, Dodds WJ, Soergel KH, et al. Multipeaked oesophageal peristaltic pressure waves in patients with diabetic neuropathy. Gastroenterology. 1985; 88(2):48591

7. Dogan I, Puckett JL, Padda BS, et al. Prevalence of increased oesophageal muscle thickness in patients with oesophageal symptoms. Am J Gastroenterol. 2007; 102(1):13745.

10. Roman S, Lin Z, Kwiatek MA, et al. Gyenge perisztaltika a nyelőcsőnyomás topográfiájában: osztályozás és összefüggés a diszfágiával. Am J Gastroenterol. 2011;106(2):34956.

12. Pandolfino JE, Roman S, Carlson D, et al. Distalis nyelőcsőgörcs a nagyfelbontású nyelőcsőnyomás topográfiában: klinikai fenotípusok meghatározása. Gastroenterology. 2011; 141(2):46975.

13. Roman S, Pandolfino JE, Chen J, et al. A hiperkontraktilitás fenotípusai és klinikai háttere a nagyfelbontású nyomástopográfiában (EPT). Am J Gastroenterol. 2012;107(1):3745

15. Tutuian R, Castell DO. Kombinált többcsatornás intraluminális impedancia és manometria tisztázza a nyelőcsőfunkciós rendellenességeket: vizsgálat 350 betegen. Am J Gastroenterol. 2004;99(6):10119.

16. Savarino E, Gemignani L, Pohl D et al. A gastro-oesophagealis reflux betegség súlyosságával párhuzamosan nőnek a nyelőcső motilitási és bolus tranzit rendellenességek. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(4):47686.

18. Hani A, Leguízamo AM, Carvajal JJ, Mosquera-Klinger J, Costa VA. Cómo realizar e interpretar una manometría esofágica de alta resolución. Rev Col Gastroenterol. 2015;30(1).

19. Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology. 1998;115(1):429.

20. Achem SR, Kolts BE, MacMath T, et al. Az omeprazol versus placebo hatásai nem szív eredetű mellkasi fájdalom és gastrooesophagealis reflux kezelésében. Dig Dis Sci. 1997;42(10):213845.

21. Gillman PK. Triciklikus antidepresszánsok farmakológiája és terápiás gyógyszerkölcsönhatások aktualizálva. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

22. Cannon 3rd RO, Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al. Imipramine in patients with chest pain despite normal coronary angiograms. N Engl J Med. 1994;330(20):14117.

23. Clouse RE, Lustman PJ, Eckert TC, Ferney DM, Griffith LS. Alacsony dózisú trazodon tünetekkel járó, nyelőcső-összehúzódási rendellenességben szenvedő betegeknél. Egy kettős vak, placebokontrollált vizsgálat. Gastroenterology. 1987;92(4):102736.

24. Gillman PK. Triciklikus antidepresszánsok farmakológiája és terápiás gyógyszerkölcsönhatások aktualizálva. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

25. Varia I, Logue E,OConnor C, et al. Randomized trial of sertraline in patients with unexplained chest pain of noncardiac origin. Am Heart J. 2000;140(3):36772.

26. Nebendahl JCBB, von Schrenck T, et al. A diffúz nyelőcsőgörcs kezelése botulinum toxinnal: prospektív vizsgálat 6 hónapos követéssel (absztrakt). Gastroenterology. 1999;116:A802.

27. Miller LS, Pullela SV, Parkman HP, et al. Mellkasi fájdalom kezelése nem kardiális, nem refluxos, nemachaláziás spasztikus nyelőcsőmozgási zavarban szenvedő betegeknél a gastrooesophagealis junctionba adott botulinum toxin injekcióval. Am J Gastroenterol. 2002;97(7):16406.

28. Khashab MA, Saxena P, Kumbhari V, et al. Perorális endoszkópos myotómia mint a gyógyszeres terápiára refrakter spasztikus nyelőcsőbetegségek kezelésének platformja (videóval). Gastrointest Endosc. 2014;79(1):1369.