Abstract

Célkitűzések. Az altatásból való kilépés során a betegeket extubálják, és a felső légutak sérülékennyé válhatnak az elzáródással szemben. Az orrtrombiták segíthetnek az obstrukció megelőzésében. Nem találtunk azonban olyan kéziratot, amely leírná, hogyan kell az orrtrombitákat orrműtétek (septoplasztika vagy septorhinoplasztika) után elhelyezni, valószínűleg azért, mert (1) a helyhiány miatt az orrsövények a helyükön vannak, és (2) a sebészek attól tarthatnak, hogy a trombiták eltávolítása elmozdíthatja a sövényeket. E kézirat célja, hogy leírja, hogyan lehet az orrtrombitákat elhelyezni még akkor is, ha az orrsín a helyén van. Anyagok és módszerek. A szerzők olyan technikákat írnak le (Double Barrel Technique és Modified Double Barrel Technique), amelyeket több mint három évvel ezelőtt fejlesztettek ki, és amelyeket obstruktív alvási apnoéban (OSA) szenvedő betegeknél és más, összeesett vagy szűk felső légutakkal rendelkező betegeknél (pl. kórosan elhízott betegeknél) alkalmaztak. Eredmények. A kéziratban leírt technika olyan módszert biztosít egy hosszú és egy rövid orrtrombita olyan módon történő elhelyezésére, amely segít megelőzni a posztoperatív felső légúti obstrukciót. A módosított változat olyan módszert ír le, amellyel az orrtrombiták akkor is elhelyezhetők, ha orrsín van a helyén. Több mint száz betegnél helyeztek el orrtrombitát posztoperatív oxigénszaturáció nélkül. Következtetések. A Double Barrel Technique lehetővé teszi az altatásból való biztonságos kilépést a felső légúti obstrukcióra hajlamos betegeknél (például obstruktív alvási apnoe és kórosan elhízott betegeknél). Tudomásunk szerint a módosított Double Barrel technika az első leírás az orrtrombiták használatára orrműtéten átesett és orrsínnel ellátott betegeknél.

1. Bevezetés

Egyes betegek, például a túlsúlyos vagy elhízott betegek, az obstruktív alvási apnoe (OSA) betegek és a koponyacsont-rendellenességben szenvedő betegek hajlamosak a felső légutak elzáródására. Kimutatták, hogy a felnőtt OSA-betegek egy csoportjánál az egyenes helyzetből a fekvő helyzetbe való átváltás körülbelül 33%-kal csökkenti a felső légutak térfogatát. Tekintettel arra, hogy az OSA-s betegek már fekvő helyzetben is hajlamosak a felső légúti elzáródásra, az általános érzéstelenítés további változójának hozzáadása tovább hajlamosíthatja a betegeket a felső légúti elzáródásra az altatás bevezetése és az altatásból való kilépés során. Ezen kívül vannak más betegek is, akik hajlamosak lehetnek a felső légúti obstrukcióra: (1) a kórosan elhízott betegek, (2) a koponyacsontdeformitással rendelkező betegek (pl.: (1) az ún, mandibuláris elégtelenség, retrognathia és transzverzális maxilláris hiány), (3) gigantizmusban vagy akromegáliában szenvedő betegek, (4) Down-szindrómás betegek, és (5) jelentős oropharyngeális szöveti hipertrófiában szenvedő betegek (pl. tonsilláris és adenoid hipertrófia).

Az anesztézia bevezetésekor a beteg felső légutait az endotracheális tubus elhelyezése után védik. Műtét után, amikor a beteg az altatásból felébred, és extubálják, a felső légutak sérülékennyé válhatnak az elzáródásra. Az évek során számos technikát vizsgáltak a műtét utáni felső légúti elzáródás megelőzésére. Az orrtrombiták használatáról több tanulmányban is beszámoltak. Normális esetben, ha a betegnek nem volt orrműtétje, akkor orrkürtöt lehet elhelyezni az orr elzáródásának megelőzésére. Bár egyetlen orrtrombita elhelyezése segíthet az elzáródás enyhítésében, a felső légutak még egyetlen orrtrombita elhelyezésével is összeeshetnek, különösen, ha az nem elég hosszú. Ezért további manővereket alkalmaznak a felső légutak megnyitásának elősegítésére (pl, pozitív légúti nyomás és állkapocstoló manőver alkalmazása).

Eleddig azonban nem találtunk olyan kéziratot, amely leírná, hogyan kell az orrtrombitákat elhelyezni orrműtétek (septoplasztika vagy septorhinoplasztika) elvégzése után, valószínűleg azért, mert (1) nincs elég hely, mert az orrműtétek után elhelyezett orrsövények eltömítik az orrüreget, és (2) a sebészek attól tarthatnak, hogy a trombiták eltávolítása elmozdíthatja az orrsövényeket, amelyeknek több napig bent kell maradniuk. A kézirat szerzői egy új módszert dolgoztak ki az orrtrombiták használatára (Double Barrel Technique és Modified Double Barrel Technique), amely segít megelőzni a felső légúti elzáródást a műtét után, még akkor is, ha a betegek orrműtéten estek át. Ez a kézirat egy olyan technikát ismertet, amelyet intézményünkben több mint 100 betegnél alkalmaztunk az orrtrombiták elhelyezésére, még akkor is, ha orrsínt helyeztek el. Ennek célja két olyan technika leírása, amely segített megelőzni az altatás utáni felső légúti elzáródást: az első két különböző hosszúságú orrtrombiták használatát írja le olyan betegeknél, akiknek nem volt orrműtétjük, és a technika módosítását, amely lehetővé teszi az orrtrombiták elhelyezését olyan betegeknél is, akiknek volt orrműtétjük, és orrsín van a helyén.

2. Anyagok és módszerek

2.1. Az orrtrombiták elhelyezésének módszere. Az etikai normáknak való megfelelés

A jelen kézirat, mint technikákról szóló tanulmány, nem minősül kutatásnak, ezért nem szükséges az intézményünkben működő Vizsgálati Felülvizsgálati Bizottság (IRB) felülvizsgálata. Nem végeztünk retrospektív kórlapvizsgálatot. A projekt nem felel meg a kutatás szövetségi definíciójának (DHHS 45 CFR 46.102(d)) vagy a klinikai vizsgálat szövetségi definíciójának (FDA 21 CFR 50.3(c) és 56.102(c)). Ez a cikk nem tartalmaz emberi résztvevőkkel végzett vizsgálatokat, amelyeket a szerzők egyike sem végzett.

2.2. A cikk nem tartalmaz emberi résztvevőkkel végzett vizsgálatokat. A technikák kidolgozásának módszertana

Az első lépés az irodalomban való keresés volt, hogy értékeljük a felső légutak nyitva tartásának technikáit, hogy megelőzzük a felső légúti elzáródást az altatásból való kilépéskor, különösen az orrműtéten átesett és orrsínt viselő betegeknél. Ha nem volt olyan kézirat, amely leír egy technikát, akkor a terv az volt, hogy innovatív ötletelést és logikus érvelést alkalmazzunk azzal kapcsolatban, hogy miként lehet orrtrombitákat elhelyezni olyan betegeknél, akiknél az orrsín már az orrüregben van. Végül, ha nem találtak technikát, akkor a terv az volt, hogy leírjuk az általunk kifejlesztett technikát.

2.3. Keresési stratégia

Az orrműtéten átesett betegeknél az altatásból való kilépés során az orrtrombiták használatát leíró tanulmányok azonosítása érdekében a kulcsszavakat, kifejezéseket és kifejezéseket az alábbi kombinációkban használtuk: “nasalis stent”, “nasalis trombita”, “nasopharyngealis trombita”, “nasopharyngealis légúti stent”, “nasopharyngealis légúti cső”, “nasopharyngealis obturátor” vagy “nasopharyngealis cső” az “anesztézia” kulcsszóval együtt és anélkül. A PubMed/MEDLINE keresési stratégiája a következő: ((“nasal stent” OR “nasal trumpet” OR “nasopharyngeal trumpet” OR “nasopharyngeal airway stent” OR “nasopharyngeal airway tube” OR “nasopharyngeal obturator” OR “nasopharyngeal tube”) AND (anesthesia)).

3. Eredmények

3.1. Irodalomkutatás

A szakirodalom áttekintése 2017. december 10-ig negyven cikket azonosított, amelyek az orrszívó eszközök használatát és az alvászavaros légzést tárgyalták, a többségük a felső légúti elzáródás megelőzésében való használatot tárgyalta. A megjelent kéziratok közül a felső légúti obstrukciót számszerűsítő kéziratok túlnyomó többsége orrtrombitákat használt. Kumar és munkatársai metaanalízist végeztek, és arról számoltak be, hogy a mért betegeknél az apnoe-hypopnoe index 57%-kal csökkent, és a legalacsonyabb oxigénszaturáció átlagosan 66,5%-ról 75,5%-ra emelkedett .

Nem találtak kéziratot az orrtrombiták orrműtétek (septoplasztika vagy septorhinoplasztika) utáni elhelyezésének leírására.

3.2. Az orrtrombiták elhelyezése. A technika kidolgozása

Mivel nem voltak publikált tanulmányok a témában, logikusan gondolkodtunk, felhasználva a felső légutak azon struktúráiról szerzett ismereteinket, amelyek elzáródhatnak az altatásból való kilépés során, és megvizsgáltuk a különböző orrtrombiták méreteit és típusait, és értékeltük, hogyan kell megfelelően elhelyezni az orrtrombitákat az orrsövényekkel szemben úgy, hogy mindkettő beférjen az orrüregbe. Alapos értékelés után megállapítottuk, hogy az orrtrombiták külső peremének mediális oldalának levágása lehetővé teszi, hogy az orrtrombiták teljesen az orrsínhez simuljanak. Ezért azáltal, hogy az orrtrombita és az orrsín egymáshoz simul, az orrüregbe és a felső légutakba való behelyezés szempontjából lényegében egy egységet képeztek. Tekintettel arra, hogy az orrtrombiták és az orrsín két különálló egység, a mupirocin formájában történő kenés hozzáadása lehetővé teszi, hogy minimális súrlódással könnyen egymáshoz csússzanak, és így az orrtrombiták eltávolíthatók az orrüregből anélkül, hogy elmozdulnának vagy megzavarnák az orrsín helyzetét. A szerzők több mint három éven át alkalmazták a technikát több mint száz OSA-s és más, kollapszusos vagy szűk felső légutakkal rendelkező betegnél (pl. kórosan elhízott betegeknél), oxigéndel telítődés nélkül. A technikákat (1) Dupla hordó technikának nevezik azoknál a betegeknél, akiknek nem volt orrműtétjük, és (2) Módosított dupla hordó technikának azoknál a betegeknél, akiknek volt orrműtétjük, és orrsínt helyeztek el.

3.3. Az orrműtétet követően az orrnyálkahártya-műtétet is elvégezték. A technika leírása

3.3.1. Technika nem orrműtéti betegeknél (Double Barrel Technique)

A Double Barrel Technique esetében két orrtrombitát helyezünk fel (egy hosszabb és egy rövidebb orrtrombitát), mielőtt a beteget extubáljuk. Azáltal, hogy egy hosszabb orr kürtő távolabbra nyúlik (a nyelvalapig vagy a hypopharynxig), és egy rövidebb orr kürtő éppen a lágy szájpadláson túlra nyúlik, a betegeknek lesz egy szűkített felső légútja a levegő áramlásához (1. ábra). A Double Barrel Technique lépései a következők: (1) az orrot oximetazolinnal dekongesztálni (ha a páciens nem esett át inferior turbinoplasztikai műtéten), (2) egy réteg mupirocin kenőcsöt helyezni az orrtrombitákra, (3) a hosszabb orrtrombitát abba az orrlyukba helyezni, amelyben az inferior turbinatus mérete és az orrsövény eltérés megléte alapján több hely áll rendelkezésre, (4) helyezze a kisebb orrkürtöt abba az orrlyukba, amelyben kevesebb hely áll rendelkezésre, és (5) tartsa az orrkürtöket a helyükön, amíg a beteg az altatás utáni osztályon (PACU) van, és elég éber ahhoz, hogy kérje az orrkürtök eltávolítását, ekkor azok kicsúsztatásával eltávolíthatók.

1. ábra

A kettős hordótechnika. A kép a technikát mutatja be, két orrtrombitával a felső légutakban. A bal oldali orrüreg és felső légút hosszabb orrtrombitával (sárga), a jobb oldali orrüreg és felső légút pedig rövidebb orrtrombitával (kék) rendelkezik. A két orrtrombita kombinációja fizikai módszert biztosít a felső légutak nyitva tartására. Megjegyzés: a kép annak a hozzájárulásnak a módosított változata, amelyet e kézirat első szerzője (Macario Camacho) tett a Wikimedia Commonshoz (nyílt forráskódú képek).

3.3.2. A kép a Wikimédia Commonsban található. Technika orrműtéti betegeknél, akiknél az orrsövények a helyükön vannak (Módosított dupla hordós technika)

Ha a betegeken csak orrműtéten estek át, és az orrsövényeket a helyükre varrták, akkor az orrtrombitákat a Módosított dupla hordós technika alkalmazásával az orrsövényektől laterálisan és inferiorban helyezik el, lásd a 2. ábrát a beállításhoz. A Módosított kettős hordó technikához (1) oximetazolinnal dekongesztálja az orrot (ha a beteg nem esett át inferior turbinoplasztikai műtéten), (2) vágja le az orrtrombiták külső peremének mediális oldalának körülbelül egyharmadát, hogy az orrtrombiták az orrsínhez támaszkodhassanak (2. ábra), (3) fekete nejlon- vagy fekete selyemvarróval tartsa az orrtrombitákat az orrsínhez rögzítve, így azok a megfelelő pozícióban ülnek, (4) helyezzen egy réteg mupirocin kenőcsöt az orrsövényekre és az orrtrombitákra, (5) csúsztassa be az orrtrombitákat és az orrsövényeket egységesen (az orrtrombiták hegyével kezdve, majd az orrsövényeket az orrtrombitákkal együtt, egységesen helyezze be) (megjegyzés: (7) a fekete nejlon- vagy fekete selyemvarratot elvágjuk, és az orrtrombitákat eltávolítjuk, miután a beteg a PACU-ban elég éber ahhoz, hogy kérje az eltávolítást. Mivel az orrtrombitákat csak a fekete varrat tartja az orrsövényhez, a fekete varrat elvágása után az orrtrombiták viszonylag könnyen kicsúsznak, mivel függetlenek és mozgékonyak.

2. ábra

A módosított duplacsöves technika. Ez az orrtrombiták és orrsövények kombinációja lehetővé teszi az orrtrombiták egyidejű elhelyezését orrsövények jelenlétében. Vágja le az orrtrombiták külső peremének mediális oldalának körülbelül egyharmadát, és fekete varróanyaggal tartsa össze őket. Csúsztassa be az orrtrombitákat és az orrsövényeket egy egységként az orrüregbe (az orrtrombiták hegyével kezdve, majd az orrsövényeket az orrtrombitákkal együtt, egységként helyezze be). Megjegyzés: ügyeljen arra, hogy az egyik oldalra egy hosszabb orrcimpát, az ellenkező oldalra pedig egy rövidebb orrcimpát helyezzen.

3.4. Az orrtrombitaméret-kombinációk leírása

Mivel az orrtrombiták különböző hosszúságúak és méretűek, intézményünkben különböző kombinációkat alkalmaztak. Általában egy hosszabb és egy rövidebb orrtrombitát használnak kombinációban, de tekintettel arra, hogy a betegek lágy szájpadlása különböző hosszúságú és a hypopharynx távolsága is különböző hosszúságú, az 1. táblázat felsorolja az intézményünkben jellemzően alkalmazott orrtrombitakombinációkat. Általánosságban elmondható, hogy egy kisebb nőnek a rövidebb orrtrombiták (pl. 26-28 francia), a nagydarab férfiaknak pedig a hosszabb orrtrombiták (pl, 30-34 francia).

4. táblázat. Megbeszélés

Összességében örömmel mutatjuk be a kéziratban szereplő technikákat, mivel ezek javították az altatás utáni oxigénszaturációt, különösen OSA és kórosan elhízott betegek esetében. A technikák könnyen követhetők. Mindenekelőtt ez a cikk egy olyan technikát ír le, amelyet tudomásunk szerint korábban még nem írtak le a szakirodalomban, azaz leírja, hogyan kell orrtrombitákat elhelyezni olyan betegeknél, akik orrműtéten estek át, és orrsínt helyeztek el. Az orrtrombitákat biztonságosan alkalmazták az altatásból való kilépéskor a felső légutak elzáródásának megelőzésére. E kéziratot megelőzően azonban a legnagyobb kihívást az jelentette, hogy nincs olyan publikáció, amely leírná az orrtrombiták elhelyezésének módszerét orrműtéten átesett betegeknél. Eleinte csak egy orrtrombitát használtunk, de észrevettük, hogy néhány betegnél még mindig deszaturáció lépett fel. Ezután két orrtrombitát használtunk. Kezdetben azonos hosszúságú orrtrombitákat használtunk, azonban logikus gondolkodás után a szerzők arra a felismerésre jutottak, hogy egy rövidebb és egy hosszabb orrtrombitával valójában sokkal jobban megszoríthatjuk a légutakat. Értelemszerűen, ha két hosszú orrtrombitát használnak, akkor lehetséges, hogy a trombiták a piriform sinusokban vagy a nyelv tövében ülnek, és ezért a nyelv továbbra is akadályozhatja a légáramlást és megakadályozhatja a megfelelő szellőzést. Ha két rövid orrtrombitát használnak, és azok éppen a lágy szájpadláson túlra érnek, akkor a nyelv még mindig elzárhatja a felső légutakat, és negatívan befolyásolhatja a megfelelő szellőzést az orrtrombiták szintje alatt. A Double Barrel technikában leírtak szerint azonban, ha egy hosszabb trombitát helyezünk el (amely a sinus piriformisig vagy a nyelvalap szintjéig terjed), és egy rövidebb orrtrombitát helyezünk el, amely éppen túlnyúlik a lágy szájpadláson, akkor a kettő kombinációja nagy valószínűséggel nyitva tartja a felső légutakat (1. ábra).

Másrészt a Double Barrel technika és a módosított Double Barrel technika egyaránt lehetővé tette a felső légúti elzáródásra hajlamos betegek biztonságos kilépését az altatásból. Az itt leírt orrtrombitákat intézményünkben több mint három éve biztonságosan alkalmazzuk anélkül, hogy egyetlen betegnél sem fordult volna elő komplikáció vagy deszaturáció. A Double Barrel technikát az aneszteziológiai szolgáltatók a nem fej-nyaki beavatkozásoknál is elfogadták, mivel lehetővé teszi az akadálytalan légáramlást a felébredéskor. Az orrműtéten átesett és a módosított Double Barrel technikát alkalmazó betegek esetében a varrat színkódolása megkönnyíti a különbséget a PACU-ban elvágandó varrat (fekete az orrtrombita varrat esetében) és az orrműtét után érintetlenül hagyandó varrat (kék az orrsínvarrat esetében) között. A PACU-n dolgozó nővéreket is képeztük az orrtrombiták megfelelő eltávolításáról, és nagy többségük már magától is kényelmesen vágja a fekete varratot és távolítja el az orrtrombitákat, amint a betegek teljesen felébrednek és kérik az eltávolításukat. Ezenkívül az orrcsapok eltávolítása után a sín minden esetben a helyén maradt, anélkül, hogy az orrcsapok elmozdultak volna. Bár nálunk nem fordult elő az orrsövények elmozdulása, lehetséges, hogy ha nem elegendő kenőanyag kerül az orrsövények és az orrtrombiták közé, vagy ha a trombitákat túl agresszívan távolítják el, akkor azok elmozdulhatnak vagy elmozdulhatnak.

Végül, bár a legtöbb esetben nem az orrjáratok okozzák a felső légúti elzáródást, fontos szerepet játszanak a szabad felső légutak perioperatív kezelésében, különösen az altatás bevezetése és az altatásból való kilépés során. Az orrtrombiták perioperatív használata a felső légúti elzáródásra hajlamos betegeknél fontos kiegészítője lehet a szabad felső légutak fenntartásának. Az orrüreg általában merev szerkezet, amely csontból, porcból és nem petyhüdt, felálló lágyrészekből áll (pl. alsó orrmandulák, amelyek lehetnek kicsik, közepesek, nagyok és nagyon nagyok (1-4. fokozat)) . Az orrlégzés általában az előnyben részesített légzési mód, és az orr átjárhatósága fontos a maszkos érzéstelenítésen keresztül történő pozitív légúti nyomás biztosításához. Az orrtrombiták műtét utáni használata fix és merev módszert biztosít a felső légutak nyitva tartására, mivel az eszközök szó szerint nyitva tartják a felső légutakat az orrgarattól lefelé a hipofaringiumig. Amint azonban e kéziratban már korábban leírtuk, az orrműtét általában kizárja, hogy a betegeknél orrtrombitát helyezzenek el. A következőkben a Double Barrel és a Modified Double Barrel technikák lehetővé teszik az orrtrombiták kétoldali elhelyezését olyan betegeknél, akik OSA-ban szenvednek, elhízottak, craniofaciális szindrómában szenvednek, vagy más módon hajlamosak a felső légutak elzáródására.

5. Következtetések

A kéthordós technika lehetővé teszi az anesztéziából való biztonságos kilépést a felső légúti obstrukcióra hajlamos betegeknél (például obstruktív alvási apnoe és kórosan elhízott betegeknél). Tudomásunk szerint a Módosított Double Barrel Technika az első leírás az orrtrombiták használatára orrműtéten átesett és orrsínnel ellátott betegeknél.

Közzététel

A jelen kéziratban kifejtett nézetek a szerzők sajátjai, és nem tükrözik a hadügyminisztérium, a védelmi minisztérium vagy az USA kormányának hivatalos politikáját vagy álláspontját.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekütközések.