A “Dolgok, amiket ok nélkül csinálunk” sorozatban olyan gyakorlatokat tekintünk át, amelyek a kórházi ellátás gyakori részeivé váltak, de a betegeink számára talán kevés hasznot hoznak. A TWDFR sorozatban áttekintett gyakorlatok nem jelentenek “fekete-fehér” következtetéseket vagy klinikai gyakorlati standardokat, hanem kiindulópontként szolgálnak a kórházi orvosok és a betegek közötti kutatáshoz és aktív vitákhoz. Felkérjük Önt, hogy vegyen részt ebben a vitában. https://www.choosingwisely.org/

KLINIKAI SZENARIA

Egy 67 éves, akut myeloid leukémiás férfi, aki nemrég fejezett be egy konszolidációs kemoterápiás ciklust, fáradékonysággal és véraláfutással jelentkezik a sürgősségi osztályon. Megállapítják, hogy a kemoterápia miatt pancytopéniája van. Abszolút neutrofil száma (ANC) 380/mm3,és nincsenek fertőzésre utaló tünetei vagy jelei. Felveszik transzfúziós támogatásra, és vacsoratálcát kér. Az ellátó reflexszerűen neutropeniás diétát ír elő.

HÁTTÉR

Bár az agresszív kemoterápiás kezelések jelentősen javították a daganatos betegek túlélési esélyeit, ezek az intenzív kezelések számos szövődmény kockázatának teszik ki a betegeket, beleértve a súlyos, elhúzódó neutropeniát. A neutropeniás betegek, különösen azok, akiknél az ANC< 500/mm3, jelentősen megnövekedett fertőzésveszélynek vannak kitéve. A fertőzés gyakori helyszínei közé tartozik a véráram, a bőr, a tüdő, a húgyutak és különösen a gyomor-bélrendszer.1 Az onkológusok és a dietetikusok először a neutropenikus diétákat, vagyis az alacsony baktériumtartalmú diétákat tervezték meg, hogy korlátozzák a kórokozó mikrobák bejutását a gyomor-bélrendszerbe. A neutropenikus diéták jellemzően korlátozzák a friss gyümölcsök, a friss zöldségek, a nyers vagy nem kellően átsütött húsok és halak, valamint a pasztőrözetlen tejből készült lágy sajtok fogyasztását. A neutropenikus diéta széles körű ajánlása ellenére nem léteznek egységesített irányelvek, és a diéta felhasználása és tartalma intézményenként és intézményen belül is nagymértékben eltér.2

A neutropenikus diéta nemzeti jelenség. A Association of Community Cancer Centers egyesült államokbeli 156 tagjának felmérése során kiderült, hogy a tagok közül 120 (78%) állított neutropeniás betegeket korlátozott diétára.2 Az előírás kiváltó okai (neutropenia vagy a kemoterápia megkezdése), az előíráshoz szükséges ANC küszöbérték és az előírás időtartama (a kemoterápia során vagy csak a neutropenia idején) nem volt egységes. A központok többsége korlátozta a friss gyümölcsöket, a friss zöldségeket és a nyers tojást, míg néhány helyen korlátozták a csapvizet, a gyógynövényeket és fűszereket, valamint az alkoholtartalmú italokat is.2 Hasonlóképpen, a 6 kontinens 29 országának gyakorlatát vizsgáló tanulmány szerint a központok 88%-a rendelkezik a neutropeniás diétára vonatkozó irányelvek valamilyen változatával, de ezek előírása és tartalma jelentősen heterogén volt. Például az aszalt gyümölcsöket a központok 23%-ában nem korlátozták, de 43%-ukban tiltották.3

Miért gondolhatja, hogy a NEUTROPENIKUS DIÉTÁK segít megelőzni a fertőzést

A neutropenikus diéta hátterében az áll, hogy korlátozza a bélbe jutó baktériumterhelést. Tanulmányok kimutatták, hogy olyan organizmusokat, mint az Enterobacter, a Pseudomonas és a Klebsiella izoláltak élelmiszerekből, különösen gyümölcsökből és zöldségekből.4,5 A szennyezett élelmiszerek fogyasztása patogén baktériumok forrásául szolgálhat, amelyek potenciálisan életveszélyes fertőzéseket okozhatnak. A nyálkahártya-gyulladás, amely gyakori szövődmény a terápiában részesülő rákos betegek körében, a nyálkahártya gátjának megzavarásával hajlamosítja a betegeket a fertőzésre, lehetővé téve a baktériumok transzlokációját a bélből a véráramba. Mivel a neutropenia és a mucositis gyakran egyszerre fordul elő, ezek a betegek fokozott fertőzésveszélynek vannak kitéve.6 A főzés elpusztítja a jelenlévő baktériumokat, így a főtt ételek biztonságossá válnak. Így a friss gyümölcsök és zöldségek, valamint más, magas baktériumterhelésűnek tartott élelmiszerek kerülése elméletileg csökkenti a fertőzések kockázatát ezeknél a betegeknél.

Miért nem segít a NEUTROPENIKUS DIÉTA a fertőzések megelőzésében

Kutatók vizsgálták, hogy a neutropenikus diéta képes-e csökkenteni a fertőzéseket felnőtt és gyermek neutropeniás betegeknél. Egy 153, akut myeloid leukémia vagy myelodysplasticus szindróma miatt kemoterápiában részesülő beteg bevonásával végzett vizsgálatban 78 beteget randomizáltak nyers gyümölcsöket és zöldségeket korlátozó étrendre, 75 beteget pedig olyan étrendre, amely tartalmazta ezeket az élelmiszereket.8 A csoportok között hasonló volt a súlyos fertőzések aránya (29% a főtt csoportban, szemben a nyers csoport 35%-ával, P = .60), a halálozásban nem volt különbség.7 Egy 150 gyermekonkológiai beteggel végzett randomizált, több intézményben végzett vizsgálatban 77 beteg kapott neutropenikus diétát, valamint az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) által jóváhagyott élelmiszerbiztonsági irányelveken alapuló étrendet, míg 73 gyermek az FDA által jóváhagyott élelmiszerbiztonsági irányelveken alapuló étrendet.8 A csoportok közötti fertőzési arány nem különbözött szignifikánsan (35% vs. 33%, P = .78).

A hematopoetikus őssejt-transzplantáció (HSCT) recipienseit az intenzív kondicionáló kezelések a többi betegnél is nagyobb fertőzéses szövődmények kockázatának teszik ki, és növelhetik a gasztrointesztinális toxicitást és meghosszabbíthatják a neutropeniát. Egyetlen amerikai akadémiai központban végzett vizsgálatban 726 HSCT-recepcióban részesülő személy vett részt, akik közül 363 neutropenikus diétában, 363 pedig általános diétában részesült. Az általános diétás csoportban lényegesen kevesebb fertőzést figyeltek meg, mint a neutropenikus diétás csoportban. Figyelemre méltó, hogy ez a vizsgálat retrospektív vizsgálat volt, és a résztvevők körülbelül 75%-a autológ HSCT-ben részesült, akiknél hagyományosan alacsony a fertőzés kockázata. A Berlin-Frankfurt-Munster 2004-es multicentrikus akut mieloid leukémia Berlin-Frankfurt-Munster vizsgálatba bevont 339 leukémiás gyermeknél végzett felmérés és a nem farmakológiai fertőzésellenes intézkedések elemzése szintén nem mutatta ki, hogy a neutropenikus diéta védő hatással lenne a fertőzések arányára.9 Egy metaanalízis, amely a fent említett tanulmányok adatait foglalta össze, azt találta, hogy a neutropenikus diéta karban a bármilyen fertőzés (nagyobb vagy kisebb) és a láz kockázati aránya valójában magasabb volt (relatív kockázat 1,18, 95%-os konfidenciaintervallum: 1,05-1,34, P = .007), mint a korlátozás nélküli karban.10

A neutropenikus diéta hatástalansága annak tulajdonítható, hogy a friss gyümölcsökön és zöldségeken található organizmusok közül sok a gyomor-bélrendszer normál flórájának része. Egy holland prospektív, randomizált kísérleti vizsgálatban 20 akut myeloid leukémiában szenvedő, kemoterápiás kezelés alatt álló felnőtt beteg bélflóráját hasonlították össze a baktériumszegény diétán lévő betegek bélflóráját a normál kórházi diétán lévő betegekével. A potenciális kórokozók általi bélkolonizáció vagy a fertőzések aránya nem különbözött jelentősen a két csoport között.11

A kemoterápia gyakori gasztrointesztinális szövődményei a mukozitisz mellett a hányinger, hányás, hasmenés, ételundor, valamint a szagok és ízek megváltozása, amelyek korlátozzák a szájon át történő bevitelt.12 A szükségtelen étrendi korlátozások további kockázatot jelenthetnek a betegek számára a nem megfelelő bevitel és az alultápláltság szempontjából.13 Ambuláns környezetben a neutropenikus diéta betartása szintén problémás. Egy vizsgálatban, amelyben 28, a neutropeniás diétáról felvilágosított beteget vizsgáltak, csak 16 (57%) tartotta be a diétát, amint azt a 6 és 12 hetes telefonos értékelésből kiderült, és a fertőzések aránya nem különbözött a diétát betartó és a nem betartó betegek között.14 A betegek és a családtagok arról számoltak be, hogy a neutropeniás diéta követése lényegesen több erőfeszítést igényel, mint egy kevésbé korlátozó diéta követése.8. A táplálkozás fenntartása ebben a betegpopulációban már önmagában is kihívást jelent, és a sokféle élelmiszer (friss gyümölcsök, zöldségek, tejtermékek, bizonyos húsok, tojás) korlátozása alultápláltságot, alacsony betegelégedettséget és rossz életminőséget okozhat.13,14

Miért lehet hasznos a neutropenikus diéta?

A bizonyítékok szerint a neutropenikus diéta semmilyen konkrét klinikai forgatókönyv vagy betegpopuláció esetében nem jelent előnyt. A neutropenikus diétát támogató bizonyítékok hiánya ellenére azonban a neutropenikus diétára vonatkozó adatok összességében gyéren állnak rendelkezésre. Az eddigi randomizált kontrollvizsgálatokat korlátozza a kis méretük és a rosszindulatú daganatos betegség típusa és a rákterápia; a profilaktikus antibiotikumok, növekedési faktorok és légszűrős helyiségek alkalmazása; a tartalom és az előírt diéta betartásának eltérései; valamint a fekvőbeteg versus járóbeteg státusz. A HSCT-ben részesülőket tartalmazó tanulmány retrospektív vizsgálat volt, és a betegek többsége autológ HSCT-ben részesült.15 Bár egyetlen tanulmány sem vizsgálta kifejezetten a neutropenikus diétát a fertőzések megelőzésében a nem daganatos eredetű neutropeniában szenvedő betegeknél, nincs okunk feltételezni, hogy hasznos lenne. Az FDA biztonságos élelmiszer-kezelési gyakorlatot javasol más immunhiányos betegek, például a transzplantációban részesülők és a humán immunhiányos vírusban/szerzett immunhiányos szindrómában szenvedő betegek számára, és valószínűleg ugyanezek az elvek alkalmazhatók a nem rákos eredetű neutropeniában szenvedő betegek esetében is.

MIT kellene tennünk helyettük

Noha a neutropenikus diéta nem bizonyult előnyösnek, az élelmiszerekkel terjedő fertőzések megelőzése ebben a populációban továbbra is fontos. A fekvő- és járóbeteg-ellátásban egyaránt követni kell az FDA által közzétett irányelveket, amelyek a biztonságos élelmiszer-kezelést támogatják a daganatos betegek élelmiszer-kontaminációjának megelőzése érdekében.16 Ezek az irányelvek lehetővé teszik a friss gyümölcsök és zöldségek használatát, amennyiben azokat megfelelően megmosták. Erősen hangsúlyozzák a tisztítást (pl. a konzervek fedelének tisztítása felbontás előtt, kézmosás), a nyers húsok és más élelmiszerek elkülönítését, a megfelelő hőmérsékleten történő főzést (pl. a tojást addig főzzük, amíg a sárgája és a fehérje meg nem szilárdul), valamint az élelmiszerek megfelelő hűtését/hűtését. Ezeket az irányelveket az Amerikai Dietetikusok Szövetsége is ajánlja. A további rugalmasság ellenére az FDA diétás irányelveit követő betegeknél nincs megnövekedett fertőzésveszély.8 Kórházainkban a neutropenikus diéta már nem rendelhető. A neutropeniás betegek szabadon fogyaszthatják az általános kórházi menü minden elemét, beleértve a tojást, a húst, a lágy sajtokat, a dióféléket, valamint a mosott nyers gyümölcsöket és zöldségeket. A National Comprehensive Cancer Network a rákos megbetegedésekkel kapcsolatos fertőzések megelőzésére és kezelésére vonatkozó iránymutatásai nem térnek ki külön a diétára.17 Felszólítjuk őket, hogy az iránymutatásokban vegyék figyelembe a neutropenikus diéta előnytelenségét és potenciális káros hatását. Egy ilyen intézkedés több intézményt meggyőzhet arról, hogy hagyjanak fel ezzel a gyakorlattal.

JAVASLATOK

• A neutropeniás betegeknek nem szabad neutropeniás diétát vagy baktériumszegény diétát előírni.
• A megfelelően kezelt és megfelelően mosott friss gyümölcsöket és zöldségeket biztonságosan fogyaszthatják a neutropeniás betegek.
• A betegeknek és a kórházaknak be kell tartaniuk az FDA által közzétett biztonságos élelmiszer-kezelési irányelveket az élelmiszerek szennyeződésének megelőzése érdekében.

KÖVETKEZTETÉSEK

A bemutatott klinikai forgatókönyv szerint betegünk számára biztonságosan elrendelhető az általános diéta. Az egyes vizsgálatokból és az összevont adatokból rendelkezésre álló adatok nem bizonyítják, hogy a neutropeniás diéta megelőzi a neutropeniás betegek fertőző szövődményeit.

A kórházi konyháknak be kell tartaniuk az FDA által kiadott élelmiszer-kezelési irányelveket, és ezen irányelvek betartása megfelelő védelmet kell, hogy nyújtson az élelmiszer eredetű fertőzésekkel szemben, még az immunhiányos betegek esetében is. Az FDA irányelvei az élelmiszercsoportok korlátozása helyett a biztonságos élelmiszer-kezelési gyakorlatra összpontosítanak. A kevesebb étrendi korlátozás további lehetőséget biztosít a betegek számára a kiegyensúlyozott táplálkozásra és a személyes preferenciákon vagy kulturális szokásokon alapuló élelmiszer-választásra.

Az Ön szerint ez egy alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban egy “dolog, amit ok nélkül csinálunk”? Ossza meg, hogy mit csinál a praxisában, és csatlakozzon a beszélgetéshez online a Twitteren való retweeteléssel (#TWDFNR) és a Facebookon való lájkolással. Kérjük, hogy javasoljon ötleteket más “Things We Do for No Reason” témákhoz a Disclosures e-mail címre:

Feljelentések

A szerzők egyikének sincsenek pénzügyi vagy egyéb bejelentései.