A klinikai vizsgálatot a dániai Odense University Hospitalban, Odense-ben végzik. A vizsgálat 2006-ban kezdődött, és jelenleg is tart. A vizsgálatot a dániai Funen és Vejle megyék regionális etikai bizottsága engedélyezte (engedélyszám: #VF 20060002), és minden résztvevőtől tájékozott beleegyezést kérnek.

Vizsgálati populáció

Háromszáz egymást követő beteget toboroznak egy nagy kardiológiai szakrendelésen található akut mellkasi fájdalom klinikáról elbocsátott betegek közül, akiknél nem szív eredetű akut mellkasi fájdalom gyanúja merült fel. A mellkasi fájdalomklinikán minden beteg standardizált értékelési programon esett át, amely kizár minden nyilvánvaló és jelentős kardiális vagy nem kardiális betegséget, beleértve az akut koronária szindrómát is. A mellkasi fájdalomklinikáról való elbocsátást követően az összes betegnyilvántartást átvizsgálják a jelen vizsgálatba való be- és kizárási kritériumok szempontjából, és a potenciális résztvevőkkel személyesen vagy telefonon felveszik a kapcsolatot, és felkérik őket a részvételre.

Bevételi/kizárási kritériumok

A be- és kizárási kritériumokat az 1. táblázat tartalmazza.

Nyilvántartást vezetnek a vizsgálatból kizárt alanyok számáról, valamint azokról, akik alkalmasak a bevonásra, de úgy döntenek, hogy nem vesznek részt.

Bázismérések

Az érdeklődő személyeket a felvételt követő hét napon belül alapfokon mérik fel. Először kitöltenek egy kérdőívet, amely információkat tartalmaz a fájdalomról, az általános egészségi állapotról, a foglalkozásról, az iskolázottságról, a fizikai és életmódbeli tényezőkről, a kezelés kimenetelére vonatkozó várakozásokról és a kimeneti mérések kiindulási értékeiről.

A résztvevőket ezután egy standardizált és korábban validált vizsgálati protokoll alapján vizsgálják meg . A vizsgálati protokoll három részből áll:

1) Félig strukturált interjú, amely magában foglalja a fájdalom jellemzőit (gyakoriság, időtartam, lokalizáció, provokáló és enyhítő tényezők), a tüdő és a gyomor-bélrendszeri tüneteket, a kórtörténetet, a magasságot és a testsúlyt, valamint az ischaemiás szívbetegség kockázati tényezőit. Továbbá a betegeket a mellkasi fájdalom három típusába sorolják: tipikus angina pectoris, atipikus angina pectoris, vagy nem szív eredetű mellkasi fájdalom a dán és nemzetközi irányelveknek megfelelően . A betegeket a Kanadai Kardiovaszkuláris Társaság (CCS) által megadott kritériumok szerint négy súlyossági osztályba is besorolják. A szív- és érrendszeri teljesítményt a New York Heart Association (NYHA) szerint osztályozzák .

2) Általános egészségügyi vizsgálat, beleértve a vérnyomást és a pulzust, szív- és tüdősztetoszkópia, hasi tapintás, nyaki auskultáció, a bal kamrai elégtelenség klinikai jelei, a felső és alsó végtagok neurológiai vizsgálata a reflexek, az érintésre való érzékenység és az izomerő szempontjából, valamint a nyak és a vállízületek ortopédiai vizsgálata az ideggyök-kompressziós szindrómák kizárása érdekében.

3) A nyak, a mellkasi gerinc és a mellkas izmainak és ízületeinek specifikus manuális vizsgálata, beleértve az aktív mozgástartományt, az elülső mellkasfal 14 pontján az izomérzékenység manuális tapintását, a szegmentális paraszpinalis izomérzékenység tapintását, a mellkasi gerinc ízületi-játék korlátozottságának (Th1-8), valamint a nyaki és mellkasi gerinc végjáték korlátozottságának mozgásos tapintását .

A vizsgálati programot a részletes anamnézissel együtt a csontkovács alkalmazza a mozgásszervi fájdalom, a CTA diagnózisának felállításához a korábban felállított kritériumok szerint .

Az adatgyűjtés időrendjét és áttekintését az 1. ábra mutatja (Perera et al. (2007) alapján adaptálva). Az idővonal függőlegesen, a résztvevők vizsgálati csoportokba való beosztása pedig vízszintesen látható.

MPS

A populáció iszkémiás szívbetegség szempontjából történő kiértékelése érdekében minden beteg az alapvizsgálatot követő két-négy héten belül MPS-nek vetik alá. Radionuklidok segítségével értékelik a szívizom perfúzióját, hogy megállapítsák a koszorúér-betegség miatt csökkent véráramlású regionális területek jelenlétét. Az MPS részletes eljárásait az 1. függelék tartalmazza. Az MPS-t a mozgásszervi diagnózis összehasonlítására és közvetett validálására is használják majd.

RCT

Az összes CTA-pozitív beteget (a kezdeti 300 betegből becslések szerint 120-at) bevonják az RCT-be. A vizsgálat ezen részének célja, hogy megállapítsa a gerincmanipulációt is magában foglaló kiropraktikus kezelés hatékonyságát az önmenedzselést elősegítő tanácsadással szemben. A résztvevők csak akkor vehetnek részt az RCT-ben, ha CTA-pozitívak, és a vizsgáló orvos úgy dönt, hogy a manipuláció megfelelő kezelés lehet. Azok a betegek, akiknél a manipulációt nem tartják indikáltnak, nem vesznek részt az RCT-ben.

Randomizáció

A randomizációs sorrendet 1:1 allokációs aránnyal egy, a projektben részt nem vevő kutató generálta számítógépen. Az egyes betegek kezelési allokációját tartalmazó, sorszámozott, lezárt, átlátszatlan borítékokat készítettek, és a jogosult résztvevők kihúztak egy borítékot. A borítékokat különböző méretű blokkokba rendezték. A vizsgáló klinikus kezeli a boríték átadását a résztvevőnek, de a kezelési allokációra való jogosultság megállapításakor maszkban van a kezelési allokációval kapcsolatban.

Kezelések

A résztvevőket randomizálják a két kezelés egyikére:

Terápiás csoport

A terápiás csoportban részt vevőket a helyi közösségükben működő csontkovácshoz rendelik. A résztvevő csontkovácsok egyetemi csontkovács diplomával és legalább ötéves klinikai tapasztalattal rendelkeznek. Minden csontkovács egyéni kezelési stratégiát választ, amely a megállapításai, a páciens kórtörténete és a pragmatikus, rutinszerű gyakorlat kombinációján alapul. A kezelést az egyes betegek életkorának és fizikai állapotának megfelelően módosítják. A kezelésnek azonban tartalmaznia kell a mellkasi és/vagy nyaki gerinc felé irányuló nagy sebességű, alacsony amplitúdójú manipulációt az alábbiak bármelyikével kombinálva: ízületi mobilizáció, lágyrész-technikák, nyújtás, stabilizáló vagy erősítő gyakorlatok, hő- vagy hidegkezelés és tanácsadás. A protokoll szerint négy héten keresztül hetente 1-3 alkalommal legfeljebb tíz, körülbelül 20 perces kezelést kell végezni, vagy amíg a páciens fájdalommentes nem lesz, ha ez négy hétnél rövidebb időn belül bekövetkezik. A manipulációs technika típusa nem lesz szabványosított, és a kezelő kiropraktikus manipulálhatja az ágyéki gerincet, ha úgy dönt. A csontkovácsok minden ülésen feljegyzik az elvégzett kezelés típusait.

Tanácsadási csoport

A tanácsadás az alapfelmérést követő, körülbelül 15 perces ülésen történik, és az önmenedzselés elősegítésére irányul. A résztvevőknek elmondják, hogy a mellkasi fájdalom általában jóindulatú, önkorlátozó lefolyású. A résztvevők egyéni utasításokat kapnak a testtartással kapcsolatban, valamint a klinikai értékelés alapján két-három olyan gyakorlatot, amelyek célja a gerinc vagy az izmok nyújtásának növelése. Azt tanácsolják nekik, hogy súlyos vagy ismeretlen mellkasi fájdalom esetén forduljanak orvoshoz újraértékelés céljából (háziorvoshoz, mellkasi fájdalomklinikára vagy sürgősségi osztályra). Továbbá a tanácsadó csoportot arra kérik, hogy a következő négy hétben tartózkodjanak bármilyen manuális kezelés igénybevételétől.

Kimeneti mérések

A kimenetelt önbevallásos kérdőívekkel mérik, amelyeket a kiinduláskor, négy hét után (csak a CTA-pozitív betegek esetében), valamint három és 12 hónap után (minden beteg esetében) gyűjtenek (lásd az 1. ábrát).

Primer kimeneti mérések az RCT-ben

A résztvevőket arra kérik, hogy értékeljék az elmúlt héten tapasztalt legrosszabb mellkasi fájdalmukat egy ordinális 11 pontos dobozskála segítségével (0 = nincs fájdalom, 10 = a lehető legrosszabb fájdalom). A mellkasi fájdalom javulását a résztvevők egy 7 pontos ordinális skálán értékelik a “sokkal rosszabb” és a “sokkal jobb” közötti válaszokkal.

Szekunder kimeneti mérések

– A mellkasi fájdalom “most” (azaz a vizsgálat/kérdőív kitöltésének napján), valamint a következő típusú, az elmúlt héten tapasztalt fájdalmak értékelésére használnak 11 pontos ordinális skálákat (0 = nincs fájdalom, 10 = a lehető legrosszabb fájdalom): “legrosszabb” és “átlagos” mellkasi fájdalom, “átlagos” mellkasi gerincfájdalom, “átlagos” nyaki gerincfájdalom, “átlagos” váll- és karfájdalom.

– A mellkasi fájdalom és az általános egészségi állapot javulását a résztvevők egy 7 pontos ordinális skála segítségével értékelik a kategóriák segítségével: “Sokkal rosszabb”, “rosszabb”, “kicsit rosszabb”, “nincs változás”, “kicsit jobb”, “jobb” és “sokkal jobb”.

– Az általános egészségi állapotot a Medical Outcomes Study rövid, 36 tételes egészségügyi felmérése (SF-36) segítségével mérik. Az SF-36 36 tételből áll, amelyek nyolc több tételből álló összefoglaló pontszámot alkotnak: fizikai működés, vitalitás, testi fájdalom, mentális egészség, szociális működés, fizikai egészség és érzelmi problémák miatti szerepkorlátozás és általános egészségérzet, valamint egy tétel, amely az egészségi állapot változását értékeli az elmúlt egy év során.

– A betegspecifikus funkcionális skálát a funkcionális korlátok értékelésére fejlesztették ki különböző klinikai állapotok esetén . A résztvevőket arra kérik, hogy nevezzenek meg három fontos tevékenységet, amelyekkel nehézségeik vannak, vagy amelyeket problémájuk miatt nem tudnak elvégezni. A tevékenységek megadása mellett a résztvevőket arra kérik, hogy egy 11 pontos skálán értékeljék az egyes tevékenységekkel kapcsolatos jelenlegi nehézségi szintet.

– A fájdalom és az életminőség értékelésének helyettesítőjeként a “háziorvosnál tett látogatások száma”, a “kórházi kezelések száma” és a “felírt gyógyszerek mennyisége” mutatókat használjuk. Az adatokat az átfogó nemzeti dán központi nyilvántartásokból nyerjük. A mellkasi fájdalom nem vényköteles gyógyszerhasználatát önbevallásos kérdőívek segítségével mérjük 12 és 52 hét múlva.

– A nemkívánatos eseményekre és mellékhatásokra vonatkozó információkat a kezelő csontkovács fogja összegyűjteni a terápiás csoport számára minden egyes kezelés előtt és után.

A kimenetel előrejelzői

– A kezelés megkezdése előtt a betegeket arra kérik, hogy egy 5 pontos skálán értékeljék a kezelés előnyeivel kapcsolatos várakozásaikat, a válaszok a “sokkal rosszabb lesz” és a “sokkal jobb lesz” között mozognak.

– A betegség észlelésére vonatkozó rövid kérdőív (B-IPQ) a betegség észlelését úgy értékeli, hogy megkérdezi a betegeket az állapotukkal kapcsolatos saját meggyőződésükről . A B-IPQ nyolc tételből áll, amelyek öt kognitív komponenssé kombinálhatók: Identitás, ok, idővonal, következmények és gyógyulás/kontroll. Ezek a komponensek együttesen alkotják a betegnek a betegségéről alkotott képét. Mind a nyolc itemet ordinális 11 pontos dobozskálával mérik.

Egészségügyi költségek/Költséghatékonysági elemzés

A gazdasági értékelésben a költséghatékonyság mutatójaként a közvetlen egészségügyi költségeket, a közvetlen nem egészségügyi költségeket és a közvetett költségeket használják. A költségadatokat a betegek önbevallásos kérdőívek segítségével gyűjtik 12 és 52 hét múlva. Az egyes betegek közvetlen költségei a mellkasi fájdalommal kapcsolatos egészségügyi ellátás egyéves összesített költségeit jelentik a felhasználás és a becsült költségek alapján. Az egészségügyi ellátás igénybevételét (a vizsgálaton belül és kívül) standardizált klinikai kezelési űrlapok (minden csontkovács látogatás, 1-4. hét) és a betegek által értékelt önbevallásos kérdőívek (kiindulási, 12. és 52. hét) segítségével mérik. A közvetlen egészségügyi költségek magukban foglalják a tanulmányi kezeléssel kapcsolatos költségeket, a tanulmányon kívüli egészségügyi szolgáltató igénybevételét, a gyógyszerfelhasználást és a mellkasi fájdalom miatti kórházi felvételeket. A termelékenységcsökkenés közvetett költségeit a betegek önbevallása alapján mérik (12. és 52. hét) olyan kérdések segítségével, amelyek a mellkasi fájdalom miatt kiesett vagy befolyásolt munka- vagy aktivitási napokat mérik. Az EuroQol 5D (módosított változat) , egy több szempontú, a betegek önbevallásán alapuló, öt dimenziót (mobilitás, önellátás, szokásos tevékenységek, fájdalom/kellemetlenség és szorongás/depresszió) mérő hasznossági skála, amelyet a költség-haszon indexként használnak. Ezt a kiinduláskor, valamint a 4., 12. és 52. héten mérik.

Adatelemzések

Diagnosztikai vizsgálat

A vizsgálati protokoll minden elemét összehasonlítják a CTA pozitív és a CTA negatív betegek között. Annak érdekében, hogy megmutassuk az egyes változók jelentőségét a döntéshozatali folyamatban, a változókat mind az összes bevont betegen belül, mind pedig alcsoportokban összehasonlítjuk. Az osztályozási és regressziós fák (CART) módszerét alkalmazva a döntéshozatali folyamatot ezt követően rekonstruáljuk a folyamatos függő változók (regresszió) és a kategorikus előrejelző változók (osztályozás) előrejelzésére szolgáló döntési fává. A döntési fát összehasonlítjuk a krónikus mellkasi fájdalomban szenvedő betegeket tartalmazó Christensen-tanulmány rekonstruált döntési folyamatával. Elemezni fogjuk a régi és az új döntési fa közötti összhangot. Továbbá, a CTA pozitív betegek arányát a normális MPS-sel rendelkező betegek csoportján belül összehasonlítjuk a kóros MPS-sel rendelkező betegek csoportjának arányával.

Randomizált kontrollált vizsgálat

A vizsgálati minta méretét a Christensen és munkatársai tanulmányának adatai alapján becsültük meg. Ebbe a vizsgálatba krónikus stabil angina pectoris gyanújában szenvedő betegeket vontak be. A mellkasi fájdalom javulását az elmúlt két hétben egy ordinális 5 pontos dobozskála segítségével értékelték. Ezen eredmények alapján egy 120 betegből álló minta 81%-os hatalmat biztosít a mellkasi fájdalom javulásának 0%/5%/25%/45%/25%-ról 1%/10%/40%/40%/40%/9%-ra történő eltolódásának kimutatására, ami megfelel a Christensen és munkatársai által végzett vizsgálat eredményeinek. A két vizsgálat nem hasonló a betegek jellemzői (krónikus versus akut mellkasi fájdalom), az értékelési skálák (5 pontos dobozskála versus 7 pontos dobozskála) vagy az értékelési időszak (két hét versus egy hét) tekintetében. Ennek ellenére a 120 beteges mintanagyságot elegendőnek ítélték.

A betegek demográfiai adatainak (pl. életkor, nem, panaszok időtartama és kórtörténete), elsődleges és másodlagos kimeneteinek kiindulási pontszámait a két intervenciós csoport összehasonlítására használják. A kiindulási és a nyomonkövetési mérések közötti különbségeket kiszámítják és összehasonlítják. Szükség esetén a kiindulási változóra vonatkozó kiigazítást kovarianciaanalízis (ANCOVA) segítségével végzik el. A csoportok közötti különbségek átfogó vizsgálataként megerősítő, másodlagos elemzést alkalmaznak a kovariancia többváltozós elemzése (MANCOVA) segítségével, ismételt mérésekkel. Ez magában foglalja mind az elsődleges, mind a másodlagos, a betegek által értékelt kimenetelt. A statisztikai elemzést a kezelési szándék elve alapján végzik, azaz a betegeket abban a kezelési csoportban elemzik, amelybe véletlenszerűen beosztották őket. Végül a siker előzetes meghatározása alapján kiszámítják a kezeléshez szükséges számokat. A betegek által értékelt javulás eredményeit dichotomizálják, és a sikert úgy határozzák meg, hogy a betegek “jobbnak” vagy “sokkal jobbnak” értékelik.

Költséghatékonysági elemzés

A közvetlen és közvetett költségekre vonatkozó adatok felhasználásával a terápiás és a tanácsadási csoport költségeinek összehasonlítását végzik el. A csoportok közötti költségkülönbségeket regressziós elemzéssel becsüljük meg, ahol a mellkasi fájdalommal kapcsolatos összes éves költséget regresszáljuk a kezelésre. A beavatkozások összehasonlítására költséghatékonysági elemzést végeznek vegyes modellű lineáris regresszióelemzéssel, a beteg által értékelt fájdalmat használva hatékony mérőszámként. Végül a beavatkozásokat összehasonlító költség-haszon elemzésre kerül sor az EuroQol 5-D segítségével.