Abstract

Cél: A tanulmány célja egy kétoldali glóbuszluxációban és látóideg-transzekcióban szenvedő beteg klinikai leleteinek és kezelésének dokumentálása volt. Anyagok és módszerek: Egy 25 éves női beteget kétoldali traumás globusluxációval vettek fel a sürgősségi osztályra egy gépjárműbalesetet követően. Eredmények: A látásélesség vizsgálata nem mutatott fényérzékelést. A jobb pupilla tág volt, és kétoldalt nem reagált a fényre. A szemgolyók kétoldalt épek voltak. A komputertomográfiás vizsgálat Le Fort II. típusú töréseket, kétoldali látóideg-transzekciót és valamennyi extraokuláris izom elszakadását mutatta ki. A beteg szemgolyói kétoldalt a szemüregbe redukálódtak. A betegnél azonban a 3. hónapban phthisis bulbi alakult ki a jobb szemen: A glóbuszluxáció drámai klinikai képet mutat, és a teljes látóideg-disszekció és a többszörös traumák egyidejűsége miatt súlyos szövődmények kialakulásához vezethet. Még ha a luxált gömböt vissza is helyezik az orbitába, akkor is fokozott a kockázata a phthisis kialakulásának az ischaemia miatt.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A gömb luxációja ritka állapot. Előfordulhat sportsérülések során az orbitába szúrt ujj vagy gépjárműbalesetekből származó súlyos orbitális és arctörések következtében . Auto-enukleációról vagy traumás enukleációra irányuló kísérletről, amelyet a szemgödörbe fúródó sérülések okoznak, beszámoltak támadások során, beleértve azokat is, amelyeket pszichotikus zavarokkal vagy drogfogyasztási problémákkal küzdő egyének hajtottak végre . A periorbitális lágyrészek lazasága, a sekély szemüreg, az exophthalmus és a szemhéj manipulációja olyan kockázati tényezők, amelyek hozzájárulnak a glóbusz ficamához. Spontán ficamról számoltak be olyan kóros állapotokban is, mint a craniofaciális dysostosis, Grave-kór, orbitális daganatok és a szemhéj petyhüdtsége .

Az itt bemutatott tanulmányban egy esetről számolunk be, amikor egy gépjárműbaleset következtében a szemgolyó ficamodott ki a tokjából, kétoldali látóideg-szakadással együtt.

Egy 25 éves nőbeteg egy gépjárműbalesetet követően többszörös traumával került a sürgősségi osztályra. A páciens a beszámolók szerint a jármű hátsó ülésén utazott a biztonsági öv bekapcsolása nélkül, amikor a jármű legurult egy padkáról. A beteg eszméleténél volt, de izgatott volt. A kétoldali szemgolyók teljesen kikerültek az üregükből (1. ábra). A vizsgálat során a jobb pupilla tág volt, és kétoldalt nem reagált a fényre. A beteg kétoldali fényérzékelése nem volt. A jobb oldali szemgolyó ép volt, de hipotóniás. A bal szemgolyó elülső szegmense normális volt; a jobb szemfenék azonban nem volt látható. A bal szemfenék vizsgálata vérzéses foltokat mutatott a látóideg körül. A betegnek a felső ajak jobb oldalsó része felé 4 cm-es, az alsó állkapcsán pedig 5 cm-es mély vágások voltak.

1. ábra

A beteg megjelenése a felvételkor. A kétoldali gömbök a szemgödrön kívül vannak, mély arcvágásokkal és az állkapocs deformitásával.

A koponya- és szemgödri tomográfia az orrcsontok, az etmoidalis csont, mindkét járomcsont, a kemény szájpadlás, a jobb felső állkapocs alveoláris csont és a jobb oldali pterygoid processus többszörös apró törését mutatta ki. A törésív mindkét szemüreg teljes falán áthaladt, kivéve a szemüregtetőket, a jobb oldali sinus maxillaris összes falát és a bal oldali sinus maxillaris összes falát, kivéve az elülső falat, Le Fort II törésnek minősítették. A csontos septum és a sinus sphenoidalis törések is előfordultak. Valamennyi orrmelléküreg vérrel volt tele. A jobb alsó állkapocscsont ramusának elmozdult törése és a condylus medialis oldalra való szögelése volt. A bal oldali alsó állkapocscsont törése a condylus impactionjából eredt.

A betegnek intraorbitális hematómája volt a jobb szemében. Mindkét szem összes extraokuláris izma megrepedt, kivéve a bal szem rectus superior és lateralis rectusát. A kétoldali látóidegek az orbitacsúcsnál avuláltak és a hátsó bulbus felé visszahúzódtak (2. ábra). A jobb látóideg 2,5 cm-re húzódott vissza az orr felé, a bal látóideg pedig 2 cm-re húzódott vissza. Az agyparenchima normális volt.

Mellett a bal combcsontfej is kificamodott. A beteg zárt reponáláson és derotációs gipszelésen esett át az ortopédiai klinikán. A plasztikai sebészeti osztályon állkapocsnyitó és -záró gyakorlatokat végeztek vele az állkapocs sérülése miatt.

A kórházi felvétel után kb. 10 órával a betegnél általános érzéstelenítésben elvégezték a golyó szemgödörbe történő reponálását. Közben a gömböket műkönnygéllel konzerválták és nedvesen tartották. Nagy műtét helyett inkább a gömb orbitába történő redukcióját tervezték, mivel a beteg látóidegeiben kétoldali transzekció állt fenn, látási reménytelenség, hátsó extraokuláris izomszakadás és a szakadt izmok meg nem találásának kockázata miatt. A műtét során a szemgödröt laterális kantotómiával megnagyobbítottuk, majd a gömböt óvatosan visszahelyeztük a szemüregbe egy orbitális lemez és egy Desmarres-féle szemhéjretraktor segítségével. A páciens kétoldali ideiglenes tarsorrhafián esett át, majd kompressziós betétet és kötést alkalmaztak. A kompressziós zárást a 3. napon, a tarsorrhaphia varratát pedig a 10. napon távolították el. A jobb oldali szaruhártyán progresszív és nem reagáló ödéma volt. A következő napokban fekély alakult ki, amelyet a szaruhártya alsó felén a globus zsugorodása kísért (3. ábra). A 3. hónapban a jobb szemen phthisis bulbi alakult ki. A phthisis bulbi fölé protézist illesztettek (4. ábra). A bal szem elülső szegmentumának vizsgálata a pupillatágulatot leszámítva rendben volt. A bal szem felfelé és kifelé irányuló eltérése volt. Szemmozgása a tekintet minden irányában korlátozott volt. A szemfenék vizsgálata optikai atrófiát mutatott.

Előadás

A szemgolyó ficamában az extraokuláris izmok és a látóideg különböző szinteken érintettek lehetnek. Az extraokuláris izmok és a látóideg maradhatnak épek, mint a spontán gömbluxációban szenvedő betegeknél; vagy különböző súlyossági fokon károsodhatnak, mint a legtöbb traumás gömbluxációban szenvedő betegnél. A látóideg kitüremkedése rontja a prognózist. A látóideg részleges vagy teljes kimetszése előfordulhat. A látóideg teljes kimetszése esetén a látóidegnél rugalmasabb látóhüvely általában a gömbhöz tapad, és a látóideg normálisnak tűnhet. Ezért a klinikusnak ezt figyelembe kell vennie a látásromlással küzdő betegnél. Bár a lamina cribrosa anatómiailag a leggyengébb rész, a látóideg 30-50 mm-re a globus mögött történő átvágásáról számoltak be a legtöbb jól dokumentált globusluxációs esetben . Az itt bemutatott esetben a jobb szemen 25 mm-rel, a bal szemen pedig 20 mm-rel a golyó mögött történt átvágás, és a látóideg a golyó mögött visszahúzódott. A szemgolyó ficamában az extraokuláris izomvesztés szinte minden esetben idegkárosodással jár. A leggyakrabban elszakadt extraokuláris izmok a gyakoriság csökkenő sorrendjében a medialis, inferior, superior, lateralis rectus és oblique izmok. Azok az izmok, amelyek a Tenon-kapszulán belül a legkönnyebben megtalálhatók, és visszavarrhatók eredeti helyükre, a superior, az inferior és az lateralis rectus. Ebben az esetben mindkét szem összes extraokuláris izma elszakadt, kivéve a bal szem superior és laterális rectusát.

A földgömb ficam előfordulásának magyarázatára számos mechanizmust javasoltak. Morris és munkatársai arról számoltak be, hogy az orbitába medialisan behatoló hosszúkás vagy ék alakú tárgy okozta a glóbuszluxációt, amelyet a látóideg megnyúlása vagy elszakadása kísért az orrfal támaszpontként való felhasználásával vagy nem felhasználásával. Az arc- és szemüregcsontok többszörös törései a szemüreg hátsó részében kompresszióhoz, a szemüreg térfogatának csökkenéséhez és a szemgolyónak a szemüregből való elmozdulásához vezethetnek .

A globe luxatio súlyos koponya-arc traumával vagy a látóideg hátsó átmetszésével való társulása miatt gyakran előfordul életveszélyes szövődményekkel járó komorbiditás, mint például subarachnoidalis vérzés, meningitis, agy-gerincvelői folyadék szivárgás vagy bazális ganglion infarktus . Ezért fontos a részletes orbitális és koponyacsont-vizsgálat a károsodás mértékének értékeléséhez és a későbbi beavatkozások szükségességének meghatározásához.

A látásfunkció megőrzése az elsődleges cél a glóbuszluxáció eseteiben. A klinikusnak gyors lépéseket kell tennie a látóideg inkomplett kimetszése esetén. Ezenkívül az orbicularis oculi izmot, amely nyomást gyakorolhat a látóidegre és az érszövetekre, lazítani kell . A látásfunkció hiánya miatt azonban a látóideg teljes kitörése esetén a kozmetikai szempontok válnak fontossá. Ezekben a látásfunkció nélküli betegekben többféle megközelítést javasoltak annak megvitatására, hogy a szemgolyót meg kell-e őrizni. Ha a szemgolyó ép, a legszélesebb körben elfogadott stratégia a szemgolyó visszahelyezése és az izmok visszavarrása a normál anatómiai helyzetükbe . A szakirodalomban olyan esetekről is beszámoltak, amikor ezt primer enukleáció esetén tették .

A szemgolyó redukciója nem mindig elegendő a szemgolyó jövőbeli életképességének megőrzéséhez. Ilyen esetekben a látóideg átvágásának és az extraocularis izmok megszakításának egyidejű társulása károsítja a globus érellátását, ami az elülső szegmentum ischaemiájának, szemelhalásnak vagy fertőzésnek a kialakulását okozhatja a követési időszakban . A végkifejlet lehet phthisis bulbi, mint az itt bemutatott esetben.

Felvilágosítás

A szerzők egyike sem áll összeférhetetlenségben a beadvánnyal. A beadványhoz pénzügyi támogatást nem kaptak.

Author Elérhetőségek

Cikk / publikáció adatai