Nem is olyan sok évvel ezelőtt, amikor egy betegnél az elsődleges helyen túlterjedt rákot diagnosztizáltak, az orvosok nem sokat tudtak ajánlani. Ma már egyre több terápia, érzelmi és pénzügyi támogatás és jobb életminőség áll rendelkezésükre. Az évek óta tartó kutatások eredményei egyre aktívabb gyógyszerek és hatékonyabb kezelések formájában jelentkeznek az áttétes megbetegedések kezelésére. Sok áttétes rákos megbetegedés afelé halad, hogy kezelhető krónikus betegséggé váljon, és néhány ráktípus esetében még a gyógyítás is lehetséges.

A 30 éves Anne Marie Cerato, aki soha nem dohányzott, 2009 áprilisában kapta meg a 3. stádiumú tüdőrák diagnózisát. A torontói lakos együttesen kemoterápián és sugárkezelésen, majd műtéten esett át, de a rák 2011 májusában visszatért. A rákos sejtek átterjedtek a másik tüdejére is. A sugárkezelés és a műtét már nem volt opció – az orvosok azt mondták neki, hogy várjon, amíg nem jelentkeznek a tünetek, és akkor kemoterápiával kezelik.

De Cerato számára “otthon ülni, várni és nézni nem volt elég jó” – mondja. Elkezdte vizsgálni a lehetőségeit, és talált egy klinikai vizsgálatot egy vizsgált gyógyszerrel, amely ma Xalkori (crizotinib) néven ismert. Beszélt az onkológusával, aki beutalta egy közeli központba, amely részt vett a vizsgálatban. A tumorsejtjeinek elemzése kimutatta, hogy az ALK-gén egy szokatlan mutációját hordozzák, amely egy olyan fehérjét termel, amely a rákos sejtek növekedéséhez és terjedéséhez vezet, és amelyet a Xalkori blokkol. Beiratkozott a 3. fázisú vizsgálatba, ahol megkapta a kísérleti kezelést. Cerato egy éve szedi a gyógyszert. “A felvételeim tiszták, minden stabil, és eddig nincs nyoma betegségnek a tüdőmben, ami nagyszerű” – mondja.

Cerato azt mondja, hogy bár az áttétes (4. stádiumú) betegség diagnózisának megkapása lesújtó volt, bizonyos szempontból felszabadító is.

“Engedélyt adott arra, hogy felismerjem, hogy az életem soha nem lesz normális” – mondja Cerato – “és lehetővé tette, hogy úgy döntsek, hogy az életemet magamért élem, és nem másért.”

Az egyik terápiás tevékenység, amit terápiásnak talált, a tetoválás, ami “a saját testem feletti kontroll gyakorlásának egy módja volt” – mondja. Bár Cerato azt mondja, tudja, hogy a Xalkori nem gyógymód, “teljesen tiszta vizet öntött a pohárba, és sok-sok reményt adott, mert olyan pozitívan reagálok rá, és mások is.”

Engedélyt adott arra, hogy felismerjem, hogy az életem soha nem lesz igazán normális, és lehetővé tette, hogy úgy döntsek, hogy az életemet magamért és nem másért élem.”

A késői stádiumú rák kezelésének célja a rák típusától függően változik. Bizonyos esetekben a gyógyulás lehetséges a jelenlegi terápiákkal, még akkor is, ha a rák már túlterjedt az elsődleges helyen. Más esetekben, bár a gyógyulás nem biztos, hogy elérhető, az újabb és jobb terápiák meghosszabbítják azt az időt, amíg a betegek a betegséggel együtt élhetnek, miközben jó életminőséget biztosítanak. Néhány daganatos betegség krónikus betegséggé válik, amely stabilizálható és kezelhető különböző kezelések sorozatával.

A petefészekrák a siker mintapéldája, az egyik legmagasabb gyógyulási aránnyal az összes szolid tumor közül. Az elmúlt négy évtizedben a gyógyulási arány 25 százalékról körülbelül 80 százalékra emelkedett az áttétes betegségben szenvedő betegek esetében. Ez a drámai javulás annak a felfedezésnek az eredménye, hogy a hererák különösen érzékeny a ciszplatin nevű kemoterápiás gyógyszerre, és az ezt a gyógyszert tartalmazó kezelések a kezelés egyik fő támaszává váltak. A visszaeső betegek esetében a gyógyulás még mindig lehetséges lehet más terápiákkal.

A limfóma egyes formái előrehaladott stádiumban is gyógyíthatóak lehetnek. Összességében a Hodgkin-limfóma gyógyulási aránya 80 százalék, míg a diffúz nagy B-sejtes limfómában szenvedő betegek körülbelül kétharmada gyógyítható jelenleg. Azon limfómás betegek esetében, akiknek a betegsége a remisszió után visszatér, az egyik lehetséges lehetőség az agresszívabb, nagy dózisú kemoterápiás kezelés, amelyet őssejt-transzplantáció követ a kezelés során elpusztult létfontosságú vérsejtek pótlására. Ennek azonban megvannak a maga kockázatai, és csak jó általános egészségi állapotban lévő betegek számára megfelelő, de gyógyító hatású lehet a kiújult limfóma, valamint bizonyos más vérrákos megbetegedések esetén. Új gyógyszereket is vizsgálnak a rezisztens limfómák kezelésére, és az FDA nemrégiben hagyta jóvá az Adcetris (brentuximab vedotin) CD30-ellenes antitest-gyógyszerkonjugátumot a relapszusos Hodgkin-limfóma kezelésére.

A follikuláris limfóma (FL) jó példa arra a daganatra, amely a jelenlegi gyógyszerekkel nem gyógyítható, de a betegség lassú lefolyása és a rendelkezésre álló kezelések, például a kemoterápia és az anti-CD20 antitest Rituxan (rituximab) hatékonysága miatt hosszú ideig kezelhető. Valójában a medián túlélési idő 14 év, egyes betegek még ennél is tovább élnek. Mivel sok beteg idősebb, és valószínűleg más okok miatt fog meghalni, mielőtt a rákbetegségbe belehalna, a kezelés elsődleges célja sok esetben az életminőség fenntartása és a tünetek kezelése az FL-lel való együttélés során.

A prosztatarák bizonyos szempontból hasonló az FL-hez. Gyakran az előrehaladott betegség a jelenleg rendelkezésre álló hormonterápiákkal évekig kontrollálható. Az elsődleges gond a betegség tüneteinek, valamint a terápia mellékhatásainak kezelése. Azon betegek esetében, akiknek a betegségében a hormonterápiák vagy a szokásos kemoterápia után rezisztencia alakult ki, a közelmúltban számos gyógyszerről kimutatták, hogy tovább hosszabbítja a túlélést, köztük a Provenge (sipuleucel-T), egy aktív sejtes vakcina, amely immunsejteket vesz a betegtől, és megtanítja őket a rákos sejtek felismerésére és elpusztítására; a Zytiga (abirateron), egy olyan gyógyszer, amely blokkolja az androgének, a prosztatarák sejtjeit tápláló hormonok termelését; és a Jevtana (kabazitaxel), egy új taxán kemoterápia. Végül egy másik új gyógyszer, az Xtandi (enzalutamid), amely gátolja az androgénreceptor jelátvitelt a rákos sejtekben, javította a túlélést a kasztrációs rezisztens prosztatarákban szenvedő férfiaknál, és az FDA augusztus végén engedélyezte.

A 4. stádiumú mellrák egy másik, egyre jobban kezelhető rákbetegség (lásd az oldalsávot, 19. oldal). Az ösztrogénreceptor-pozitív rákos betegek esetében számos hormonterápia alkalmazható, és a betegek gyakran több ilyen kezelésen is átesnek, mielőtt elkezdenék a toxikusabb kemoterápiás kezeléseket. Új célzott szereket tesztelnek hormonterápiákkal kombinálva, hogy a tumorrezisztencia leküzdésére hormonterápiákkal kombinálva továbbra is tesztelik. Ez a megközelítés a közelmúltban sikeresnek bizonyult. Az Afinitor (everolimus), az mTOR-t (a sejtnövekedést szabályozó fehérje) gátló gyógyszer hozzáadása az exemestánhoz (aromatázgátló) több mint kétszeresére növelte a betegség progressziójáig eltelt időt. Ezt a kombinációt júliusban hagyta jóvá az FDA.

A HER2-receptort túlreprezentáló vagy HER2 génamplifikációt mutató emlőrákos nők számára a Herceptin (trastuzumab) bevezetése fordulópontot jelentett a kezelésben, és további HER2-célú terápiák kutatásának robbanásszerű megindulásához vezetett. A Herceptintől némileg eltérő módon a HER2-receptort célzó Perjeta (pertuzumab) antitest nemrégiben került be az áttétes HER2-pozitív emlőrák kezelésére szolgáló arzenálba. Egy másik új terápia, a T-DM1 a Herceptin antitestet használja arra, hogy egy hatásos kemoterápiás gyógyszert (emtansin) juttasson közvetlenül a tumorsejtekhez. Ez a gyógyszer szintén meghosszabbítja a progressziómentes túlélést, valamint a teljes túlélést, és jelenleg az FDA felülvizsgálata alatt áll.

Bár a vastagbélrák hagyományosan rossz kilátásokkal rendelkezik, a sebészeti technikák és a szisztémás terápiák fejlődése valóban lehetővé tette néhány áttétes beteg gyógyítását, különösen, ha a betegség csak a májra terjedt át. A műtét előtti kemoterápia alkalmazása képes lehet egyes daganatok zsugorítására és operálhatóvá tételére, ami tovább bővíti a gyógyító szándékkal kezelhető betegek körét. A kiterjedtebb áttétekkel rendelkező betegek kilátásai is jelentősen javultak az elmúlt évtizedben. A célzott szerek, például az Avastin (bevacizumab), az Erbitux (cetuximab) és a Vectibix (panitumumab) bevezetése, valamint a standard kemoterápiás kezelések finomítása a medián túlélés nyolc hónapról több mint két évre történő növekedéséhez vezetett. További új terápiák várhatók a klinikumban, köztük két új gyógyszer, amelyek az Avastinhoz hasonlóan gátolják az erek kialakulását a daganatokban. A Zaltrapot (ziv-aflibercept) augusztusban, míg a Stivargát (regorafenib) szeptemberben hagyta jóvá az FDA.

A többéves türelem és alapkutatás végre kezd kifizetődni még azoknál a rákos megbetegedéseknél is, amelyek hagyományosan nagyon rossz prognózissal és a kezelési lehetőségek hiányával jártak. Például annak felfedezése, hogy az epidermális növekedési faktor receptorában mutációkat mutató tüdőrákok érzékenyebbek az e receptort célzó gyógyszerekre, kiváltotta a nem kissejtes tüdőrák egyénre szabott, molekulárisan célzott terápiájának kezdetét. Nemrégiben a tüdőrákok körülbelül 2-7 százalékánál találták meg az ALK (anaplasztikus limfóma kináz) gén átrendeződését, ami a Xalkori (crizotinib), egy ALK-célú gyógyszer gyors teszteléséhez és engedélyezéséhez vezetett, amint azt fentebb Cerato történetében említettük.

David Gandara, MD, a Sacramentóban (Kaliforniai Kaliforniai Egyetem Davis Összetett Rákközpontjának mellkasi onkológiai programjának igazgatója, szerint a legnagyobb változást az a felismerés jelentette, hogy a tüdőrák nem egyetlen betegség, hanem több altípus, amelyek a tüdőből erednek. “Bizonyos mértékig minden egyes beteg saját alcsoportot képvisel” – mondja Gandara – “és ezt azért tudjuk, mert meg tudjuk különböztetni a rák molekuláris biológiáját – ez olyan, mint egy ujjlenyomat, és ez a molekuláris ujjlenyomat szinte minden egyes betegnél más. Ez az, ami megváltoztatta a terápiát, az, hogy a betegekre egyénként gondolunk.”

“Azt hiszem, a betegek a jövőben arra számíthatnak, hogy saját genetikai önéletrajzukkal – itt az én molekuláris ujjlenyomatom – érkeznek az onkológusuk rendelőjébe, és az orvosukkal partnerként dolgozhatnak együtt, hogy eldöntsék, milyen elágazásokat kell választaniuk” – mondja Gandara.

A tüdőrák két leggyakoribb altípusának (adenokarcinóma és laphámrák) genomjának tanulmányozására már folyamatban vannak együttműködések.

Egyes rákbetegségek, például a petefészekrák, még csak most kezdenek belépni a molekulárisan célzott terápia korszakába. A platinaalapú terápia több mint 30 évvel ezelőtti bevezetése óta kevés előrelépés történt a 4. stádiumú petefészekrákban szenvedő betegek túlélési eredményeinek javításában, de a kutatási erőfeszítések most arra összpontosítanak, hogy a terápiákat a rákok kiválasztott alcsoportjaira irányítsák. Például a PARP (polimeráz), a DNS-károsodás javításában részt vevő enzim gátlóit vizsgálják olyan petefészek-, emlő- és egyéb rákos betegek esetében, akiknél a BRCA1 vagy BRCA2 DNS-javító gének öröklött mutációi állnak a háttérben. Egy randomizált 2. fázisban a PARP-gátló olaparib meghosszabbította a petefészekrák platinaalapú kemoterápiát követő remisszióját.

Niki Quasney, Munster, Indiana, 33 éves korában kapta a 4. stádiumú petefészekrák diagnózisát. A diagnózis nem érte sokként – amikor egy idősebb nővérénél fiatalon mellrák alakult ki, Quasney-t tesztelték a BRCA-mutációkra. Miután kiderült, hogy pozitív a mell- és petefészekrák kockázatát növelő mutációra, profilaktikus masztektómián esett át, de a petefészkek eltávolítását elhalasztotta. Orvosai mindig azt mondták neki, hogy 35-40 éves koráig várhat a petefészkek eltávolításával, és úgy gondolta, hogy van még ideje. De aztán egy félévente elvégzett vérvizsgálat megemelkedett CA-125-öt mutatott ki, egy olyan biomarkert, amely a petefészekrák és más betegségek esetén is megemelkedik. További vizsgálatok kimutatták, hogy a petefészekrák szétterjedt a hasüregében. A diagnózis legnehezebb része a családjának elmondása volt, különösen azért, mert édesapja a hasnyálmirigyrák utolsó stádiumában volt.

Quasney műtéten és intenzív kemoterápián esett át, és a rákja két évig remisszióban volt, mielőtt kiújult. Miután a műtét és egy újabb kemoterápia ismét remisszióba juttatta a rákot, Quasney beiratkozott egy klinikai vizsgálatba, amelynek célja annak tesztelése volt, hogy egy másik vizsgált PARP-gátló, a veliparib segíthet-e a remisszió fenntartásában. Eddig úgy tűnik, hogy működik, bár még nincs elég adat erről a gyógyszerről ahhoz, hogy tudjuk, meghosszabbítja-e a remissziót.

A bizonytalanság ellenére Quasney jól használja a remissziót, és teljes életet él – a párjával együtt neveli a lányát, kerékpározik és részt vesz sprint triatlonversenyeken, adományokat gyűjt a petefészekrák kutatására, és olyan társadalmi igazságossági kérdésekkel foglalkozik, amelyeket szenvedélyesen szeret. Háromhetente CA-125-tesztet végez, hogy ellenőrizze a rák visszatérésének jeleit. Quasney a jó eredményeket az American Idolhoz hasonlítja: “Úgy érzem, még három hétig biztonságban vagyok. Még nem szavaztak ki”. Ha a rák visszatér, Quasney azt mondja: “Nem tudom, mi a következő lépés, de tudom, hogy sok más gyógyszer is létezik.”

“Nagyon bátorító tudni, hogy ezek az emberek a munkájukat és az életüket a petefészekrák gyógymódjának és új gyógyszerek keresésének szentelik.”

A másik hagyományosan nehezen kezelhető rák a hasnyálmirigyrák, de az új kezelések végre ott is ígéretes eredményeket mutatnak. A kemoterápiás gyógyszerek új kombinációja, a FOLFIRINOX (5-FU , leukovorin, irinotekán és oxaliplatin) nemrégiben egy 3. fázisú vizsgálatban kimutatták, hogy javítja az általános túlélést.

“A medián túlélés most már több mint 10 hónap, közel egy év, ami nagyon biztató, és kezdjük látni, hogy a betegek két évig is túlélnek, amit korábban soha nem láttunk” – mondja Dr. Ramesh Ramanathan, a Transzlációs Genomikai Kutatóintézet klinikai professzora és az Arizonában, Scottsdale-ben található Virginia G. Piper Rákközpont klinikai kísérleti programjának orvosi igazgatója. A kutatók célzott hatóanyagokat is vizsgálnak, biomarkerek után kutatnak, hogy azonosítani tudják azokat a betegeket, akik a legtöbbet profitálhatnak a már jóváhagyott Tarceva (erlotinib), az EGFR (epidermális növekedési faktor receptor) ellen ható gyógyszerből, és olyan új terápiákat értékelnek, amelyek a túlreagált vagy mutálódott géneket célozzák, mint például a PI3-kináz gátlók, a c-Met gátlók, az IGF-1R gátlók és a strómát, a támogató nem rosszindulatú szövetet célzó szerek, amelyet a tumorsejtek op-optálnak (vagy toboroznak), hogy támogassák őket.

“Úgy gondolom, hogy a hasnyálmirigyrák esetében a standard citotoxikumoktól a betegek molekuláris profiljának vizsgálata felé mozdulunk el” – mondja Ramanathan. “Szerintem ez nagy előrelépés a hasnyálmirigyrák esetében.”

Ramanathan arra bátorítja a betegeket, hogy érdeklődjenek az egyéni ellátásukkal kapcsolatos új megközelítésekről és klinikai kísérletekről.

Cerato azt mondja, ha a rákja nem reagál a Xalkorira, nyitott arra, hogy kipróbálja a jelenleg vizsgált számos új kezelés egyikét.

“Érdekes, hogy mi jön a sorban, és ez egy izgalmas időszak” – mondja.

“A klinikai kísérletek azok, ahol olyan dolgokat fognak találni, amelyek változást fognak hozni” – mondja Quasney. “Nagyon bátorító tudni, hogy ezek az emberek a munkájukat és az életüket a petefészekrák gyógymódjainak és új gyógyszereknek a keresésére fordítják.”