Hepatic hydrothorax a májcirrózisos betegek 5-10%-ánál fordul elő (1). Majdnem minden hepatikus hydrothoraxban szenvedő betegnek ascitesze is van. A hepatikus hydrothorax mechanizmusa a jelek szerint az aszcitikus folyadéknak a rekeszizom hibáin keresztül történő távozása. Mivel a pleurális térben a nyomás alacsonyabb, mint a hasüregben, a folyadék a pleurális térbe áramlik, és sok hepatikus hydrothoraxban szenvedő betegnél az egész hemithorax megtelik folyadékkal. Ez bénító nehézlégzéshez vezethet. A pleurális folyadék általában a jobb oldalon található (1).

Ha cirrózisos beteggel és pleurális folyadékgyülemmel állunk szemben, fontos, hogy mind a hashártya-, mind a pleurális folyadékból mintát vegyünk a hepatikus hydrothorax diagnózisának felállításához. Egy 60 cirrózisos és pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegből álló sorozatban 18 betegnél nem a hepatikus hydrothorax diagnózisát állították fel (2). Az alternatív diagnózisok között kilenc esetben spontán bakteriális pleuritis, két esetben tuberkulózis, két esetben adenokarcinóma, két esetben parapneumonikus folyadékgyülem, három betegnél pedig nem diagnosztizált exsudátum szerepelt (2). A legtöbb hepatikus hydrothoraxban szenvedő betegnél a Light-kritériumok szerint transzudatív pleurális effúzió alakul ki, de egy tanulmány (3) arról számolt be, hogy 102 hepatikus hydrothoraxból 18 (18%) pleurális folyadék megfelelt a Light-féle exsudatív kritériumoknak. Light kritériumainak csak kevesen feleltek meg, és a legtöbb betegnél a szérum-pleurális folyadék gradiens nagyobb volt, mint 3,1 g/dl (3).

Az ascites és pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegeknél fontos kizárni a pleurális tér spontán bakteriális fertőzését. Ezt az entitást inkább spontán bakteriális pleuritisznek nevezem (4), és némileg analóg a spontán bakteriális peritonitishez. Egy 18 spontán bakteriális pleuritiszes esetből álló sorozatban 14 esetben volt egyidejűleg bakteriális peritonitis (5). A diagnózis kritériumai közé tartozik a pozitív baktériumtenyésztés és a 250 sejt/mm3-nél nagyobb pleurális folyadék neutrofilszám vagy a 750 sejt/mm3-nél nagyobb pleurális folyadék neutrofilszám (6). A spontán bakteriális mellhártyagyulladás kezelése antibiotikum. Mellkascsőre nincs szükség.

A hepatikus hydrothorax kezelése nehéz. A kezdeti kezelésnek sószegény diétának és diuretikumoknak kell lennie. A legjobb diuretikus kezelés valószínűleg a furoszemid és a spironolakton kombinációja (7). A betegek mintegy 25%-a azonban refrakter erre a kezelésre, és további kezelésre van szükség (1). A végleges kezelés a májtranszplantáció (8), de sok beteg nem jelölt erre a kezelésre.

A máj hydrothorax következő legjobb kezelése a transzjuguláris intrahepatikus portális szisztémás sönt (TIPS) beültetése (9). Egy vizsgálatban (9) 60 refrakter hydrothoraxban szenvedő beteget randomizáltak TIPS vagy ismételt nagy térfogatú thoracentézis választására. A TIPS-eljárásban részesült betegek tovább éltek, és kevesebb betegnél volt aszcitesz a követéskor, míg a hepatikus encephalopathia előfordulása hasonló volt a két csoportban.

Ha májtranszplantáció és TIPS nem áll rendelkezésre, milyen terápiás lehetőségek vannak? Az ismételt nagy térfogatú thoracentesis biztosan rosszabb a TIPS-nél. Egy másik alternatíva a videothorakoszkópia a rekeszizomdefektusok lezárásával és pleurodézissel (10). Egy sorozatban, amelyben 18 beteget (10) vetettek alá ennek az eljárásnak, az átlagos kórházi tartózkodás 15 nap volt, és a beavatkozást követő 3 hónapon belül 30%-os volt a mortalitás.

A pleurodézist megkísérelték a hepatikus hydrothorax kezelésére, de viszonylag hatástalan. Amikor 11, összesen 189 pleurodézisnek alávetett beteget tartalmazó sorozatot táblázatba foglaltak, az általános sikerességi arány 50% volt, és a mellkascső-drenázs átlagos időtartama 9 nap volt (1). Természetesen jobb alternatívák lennének kívánatosak.

A Chen és munkatársai által az AnnalsATS e havi számában (862-866. oldal) leírt, bentlakásos, alagúttal ellátott pleurakatéter beültetése ilyen alternatívának tűnik (11). Ők 24 hepatikus hydrothoraxban szenvedő betegnél helyezték be a 25 bentlakásos pleurakatétert, és arról számoltak be, hogy egyetlen betegnél sem volt szükség a későbbiekben pleurális beavatkozásra. Lenyűgöző, hogy a 24 betegből 8 (33%) esetében spontán pleurodézis következett be, és a spontán pleurodézisig eltelt átlagos idő 132 nap volt. Mind a nyolc katétert sikeresen eltávolították pleurális folyadék újbóli felhalmozódása nélkül.

A bentlakásos pleurakatéterekhez jelentős mellékhatások társultak. Négy (16,7%) betegnél alakult ki a pleurális folyadék fertőzése, és ezek közül három betegnél eltávolították a katétert. E három beteg közül az egyiknél később megismételték a bentlakásos pleurakatéter behelyezését, és spontán pleurodézis alakult ki.

A mellékhatások hiánya némileg meglepő, mivel egy korábbi vizsgálat (12) jelentős mellékhatásokról számolt be, amikor mellkasi tubust helyeztek be a máj hydrothorax miatt. Abban a vizsgálatban 17 betegnél helyeztek el mellkasi csövet a máj hydrothorax miatt, és 16 betegnél fordult elő szövődmény. A szövődmények között 11 betegnél akut vesekárosodás, hétnél pneumothorax, ötnél empyema, háromnál encephalopathia, három betegnél pedig pneumonia szerepelt (12).

A jelenlegi vizsgálatnak van néhány hiányossága. Először is, csak olyan betegeket vontak be, akiket májtranszplantációra vagy TIPS-re jelöltnek tekintettek. Ezért nem ismert, hogy a bentlakásos, alagúttal ellátott pleurakatéter elhelyezése jó alternatíva lenne-e olyan betegek esetében, akik nem jelöltek májátültetésre vagy TIPS-re. Másodszor, a szerzők nem említik, hogy mennyi folyadékot vezettek le, és hogy a betegeknél kialakult-e akut vesekárosodás vagy kóros elektrolitok, ahogyan az mellkasi csövek behelyezésekor történt. Harmadszor, nem volt kontrollcsoport az összehasonlításhoz. Negyedszer, a minta mérete kicsi volt.

Összefoglalva, Chen és munkatársai (11) tanulmánya azt mutatja, hogy a diuretikus terápiára refrakter máj hydrothoraxban szenvedő betegek kezelhetők bentlakásos, alagúttal ellátott pleurakatéterrel. A bentlakásos katéteres kezelés hídként szolgálhat a tüdőtranszplantáció vagy a TIPS felé. A bentlakásos pleurakatéter behelyezése minden bizonnyal kevésbé invazív, mint a rekeszizomdefektusok helyreállításával és pleurodézissel járó videothorakoszkópia. A 16,7%-os fertőzési arány aggasztó, de a fertőzések kezelhetőnek tűnnek. Valószínűnek tartom, hogy a bentlakásos, alagúttal ellátott pleurakatéter behelyezése a hepatikus hydrothorax standard kezelésévé válik.