Kulcsszavak

Heterotóp terhesség; Laparoszkópos műtét; Méhen belüli terhesség; Méhen kívüli terhesség

Bevezetés

A heterotóp terhességet (HP) a méhen belüli és a méhen kívüli terhesség együttes jelenléteként határozzák meg. Ritka eseménynek számított. Előfordulása spontán terhességben körülbelül 1 per 30 000 terhesség, az utóbbi években az incidencia akár 1% is lehet . A heterotópiás terhesség előfordulási gyakorisága a növekvő petevezeték faktoros meddőség és a meddőségi kezelések, például az ovuláció indukció és az asszisztált reprodukciós technikák miatt merül fel . Miután a méhen kívüli terhesség megrepedt, a masszív vérzés az első trimeszter több mint háromnegyedének halálához vezethet . A megrepedt méhen kívüli terhesség a késedelmes diagnózis vagy a téves diagnózis egyik eredménye, a korai és pontos diagnózis kulcsfontosságú a potenciálisan életveszélyes állapot megfelelő beavatkozásához. A méhen belüli terhesség megőrzését intenzíven igénylő betegek számára a méhen belüli terhesség folytatása és az ektopikus embrió teljes eltávolítása létfontosságú, és kihívást jelent a klinikusok számára.

A HP méhen belüli terhesség kálium-klorid injekcióval és (vagy) metotrexáttal a terhességi zsákba, laparoszkópos műtéttel és laparotómiával kezelhető. A konzervatív kezelés azonban fertőzést, belső vérzést, adnexalis tömeg fennmaradását, magzati toxicitást és gyógyszerallergiát okozhat. A HP betegek mintegy 55%-a konzervatív kezelés után műtétre szorul. A laparatomia a hemodinamikailag instabil és kismedencei súlyos adhéziós betegek kezelési módszere, de a laparotomia több szövődménnyel jár, mint például nagy volumenű kismedencei vérzés, kismedencei adhézió, méhen belüli embrió abortusz, PID stb. A közelmúltban a laparoszkópiát használták a HP kezelésére, és fokozatosan felváltotta a laparotómiát, amelynek előnye a jó műtéti expozíció, a kisebb posztoperatív fájdalom, a rövidebb kórházi tartózkodás és a kevesebb komplikáció. E munka célja az volt, hogy leírjuk tapasztalatainkat, megvizsgáljuk a laparoszkópos műtéti technikákat és értéküket a HP kezelésében.

Módszerek

Retrospektív áttekintést végeztünk 12 HP esetről, amelyeket 2013 januárjától 2016 januárjáig a szérum β-HCG (humán koriongonadotropin) szint és ultrahang segítségével diagnosztizáltak és laparoszkópos műtéttel kezeltek a Zhengzhou Egyetem első kapcsolt kórházában. A betegek életkorára, graviditására, az aktuális terhességre, a terhességi korra, a tünetekre, a szérum β-HCG-szintre és az ultrahangvizsgálat általános megjelenésére vonatkozó adatok a kórházi és ambuláns orvosi nyilvántartások retrospektív felülvizsgálatából álltak rendelkezésre. A gesztációs kort vagy az utolsó menstruációs időszak, vagy az embrióátültetés időpontja előtti 2 hét alapján számították ki. Minden ektopikus embrió a petevezetékben helyezkedett el.

Műtéti eljárás

11 betegnél részleges salpingectomiát végeztek az érintett oldalon, hogy csökkentsék a tartós posztoperatív EP előfordulását vagy a kiújulási arányt, és megvédjék a petefészek működését. Egy betegnél, akinél az EP megrepedt, masszív vérzés miatt salpingectomiát végeztek. Az altatószerek magzatra gyakorolt hatásának minimalizálása érdekében az általános érzéstelenítést a műtéti előkészületek befejezése után kezdték meg. A betegeket endotracheális általános érzéstelenítésben propofollal, fentanillal, midazolammal altatták. A vérnyomást, a transzkután oxigéntelítettséget, az elektrokardiogramot és a szén-dioxid (CO2) nyomást folyamatosan monitorozták. A betegeket hanyattfekvő helyzetbe helyezték, a CO2-pneumoperitoneum kialakulása után a fejvéget kb. 15 fokra leengedték (15 Trendelenburg-pozíció). Közvetlenül a köldök felett 1 cm-es bemetszést végeztünk. Az elsődleges punkciót egy 10 mm-es trokár-kanülával végeztük, és laparoszkópot helyeztünk be. A hasat CO2-vel felfújtuk és 10 mm Hg nyomáson tartottuk. A videolaparoszkóp közvetlen vizualizációja mellett 5 mm-es és 10 mm-es segédportokat vezettek be a bal alsó kvadránsban lévő műszerek számára. Az intraoperáció során 2 esetben súlyos kismedencei összenövéseket találtak, majd a negyedik 5 mm-es portot a jobb alsó kvadránsba helyezték. Az adhesiolízishez hideg ollós metszést alkalmaztak bipoláris koagulációval. A tömeg mindkét oldalát (terhességi zsák) és a mesosalpinxet szövetzáró klippel (Hem-o-lock klipsz) lefogtuk, majd a tömeget ollóval levágtuk. Egy esetben az EP megrepedt, majd salpingectomiát végeztek. A petevezeték proximális részét és a mesosalpinxet Hem-o-lock klippel szorították le, majd a petevezetéket ollóval távolították el. A beavatkozás végén a hasat tisztára öblítették. Az eljárás során a méhet érintő manipuláció minimális volt, és különös figyelmet kell fordítani arra, hogy a petefészket ne irritáljuk túlstimulált állapotban. A műtéteket a lehető leghamarabb befejezték.

Eredmények

Tizenkét betegnél végeztek laparoszkópos műtétet heterotóp terhesség miatt. Ezek közül 6 betegnél in vitro megtermékenyítéssel és embrióátültetéssel, 5 betegnél clomifénnel történő ovulációindukcióval, egy betegnél pedig spontán terhességgel fogantak. 3 betegnek volt korábbi adnexuális műtétje, 7 betegnek PID volt a kórtörténetében. A medián életkor, a graviditás és a terhességi kor a laparoszkópos műtét idején 28,5 év (tartomány, 26-35 év), 2 (tartomány, 1-3), illetve 6+5 terhességi hét (tartomány, 5+6-8 terhességi hét) volt. Minden betegnél transzvaginális ultrahanggal diagnosztizálták: 5 esetben gesztációs zsák volt látható, míg a többieknél adnexális tömeget mutattak ki. 9 esetben az ektopikus embriók a petevezeték ampullárisában helyezkedtek el, 2 esetben az isthmusban, 2 esetben pedig az interstitiumban. A szérum β-HCG-mérések 79324 és 127805 mIU/ml között mozogtak. A műtéti idő mediánja 12 perc volt (tartomány: 8-20 perc), az átlagos vérveszteség pedig 21,4 ml (tartomány: 2-200 ml). Egy esetben, amikor a jobb oldali ampulláris terhesség megrepedt, körülbelül 200 ml hemoperitoneum keletkezett. Vértranszfúzióra senkinek sem volt szüksége. A posztoperatív kórházi tartózkodás mediánja 3 nap volt (tartomány: 2-6 nap). A laparoszkópos műtétet követően minden nő komplikáció nélkül távozhatott a kórházból. A kimetszett szövet patológiai vizsgálata chorionvillákat mutatott ki, ami megerősítette a tubusos terhesség diagnózisát.

10 nő kihordta terhességét. A szülő nők közül nyolc nőnél császármetszés, két nőnél hüvelyi szülés történt. Két nőnél nem sikerült megtartani a terhességet. Egy nőnek nyolc nappal a műtét után elmaradt abortusza volt. A másiknak a 15. héten bekövetkezett idő előtti membránrepedés miatt vetélése volt. Az újszülöttek Apgar-pontszáma 9 és 10 pont között mozgott, a születési súly 2,8 ~ 3,7 kg között volt. Ebben a csoportban minden újszülött veleszületett rendellenesség nélkül született.

Diszkusszió

A heterotróp terhesség etiológiája

A heterotróp terhesség általában súlyos sürgősségi és potenciálisan életveszélyes állapot a nő és a méhen belüli terhesség számára. A heterotóp terhességet okozó számos hajlamosító tényező azonos a méhen kívüli terhességre hajlamosító tényezőkkel . Először is vannak ovulációs tényezők, mint például a többszörös ovuláció vagy az ovulációs hiperstimulációs szindróma, amelyet az ovuláció indukciójára szolgáló gyógyszerek alkalmazása okoz (kontrollált petefészek hiperstimuláció: COH). A HP előfordulásának valószínűsége szignifikánsan nagyobb a COH-hoz társuló terhességben, mint a nem COH terhességben. Másodszor, a méhen kívüli terhesség az in vitro megtermékenyítéshez és embrióátültetéshez (IVF-ET) kapcsolódik. Az IVF-ET esetében pedig a HP jelentőségteljes kockázati tényezői közé tartozott a méhen kívüli terhesség, az abortusztörténet és az OHSS . Harmadszor, a petevezetéki tényező a legjelentősebb kockázati tényező az ektopikus terhességgel kapcsolatban. Ebben a csoportban 8 nőnél fordult elő HP a tubális faktoros meddőség kezelése után.

Frontos diagnózis

A HP korai diagnózisát a terhesség 7. hete előtt vagy a HP megrepedése előtt definiálják . A heterotóp terhesség korai diagnózisa a klinikai tünetek hiánya miatt meglehetősen nehézkes. Adnexalis torzió, haemorrhagiás sárgatest, petefészekciszta, tubo-ovariális tályog és appendicitis utánozhatja az ektopikus terhesség tüneteit . Az ultrahangvizsgálat a diagnózis arany standardja, a méhen belüli terhességen kívül egy második terhességi zsák vagy összetett tömeg megállapításával . A heterotóp terhesség kimutatási aránya transzvaginális ultrahangvizsgálattal 41% és 84% között változhat . A HP lehetőségére gyanakodni kell az asszisztált reprodukciós technikáknak alávetett, ovulációt indukáló gyógyszereket alkalmazó és akut alhasi fájdalommal, peritoneális irritációval, hipovolémiás sokkkal jelentkező nők esetében. A magas kockázatú betegeknél, különösen azoknál, akik ART kezelésen estek át, a diagnózis felállításához a terhesség 5. hetében (18 nappal az ET után) transzvaginális ultrahangvizsgálatot kell végezni . És egy tanulmány szerint 21 nappal a beültetés után, ha a szérum HCG-szint >1000 mIU/ml, akkor többszörös terhesség vagy HP gyanúja merül fel . Ha a vér β- HCG szintje jelentősen magasabb, mint az egypetéjű terhességben, míg az ultrahangvizsgálat egyetlen méhen belüli terhességet mutat, még akkor is, ha az ultrahangvizsgálat nem mutat semmilyen adnexális tömeget, vagy a terhesség nem megerősített pontos lokalizációja, a HP-t erősen fontolóra kell venni, intenzív nyomon követést kell végezni, beleértve az ismételt ultrahangvizsgálatot és a sorozatos szérum β-HCG vizsgálatot. Valaki azonban úgy véli, hogy a β-HCG-szint diagnosztikus szerepe heterotóp terhességben vitatható . A sorozatos szérum β-HCG-tesztekkel kombinált ultrahangvizsgálat fontos módja a heterotrop terhesség diagnosztizálásának.

A HP laparoszkópos sebészeti kezelésének aneszteziológiai kezelése

Az altatószerek teratogén hatásai gyakran felkeltik figyelmünket. Bár az általánosan alkalmazott aneszteziológiai szerek használatának nincsenek ismert teratogén hatásai standard koncentrációban bármely gesztációs korban , bizonyos óvintézkedéseket kell tenni a káros hatások minimalizálása érdekében. Az altatást a fertőtlenítési folyamat és az összes laparoszkópos műtéti eszköz előkészítése után kezdték meg. Olyan altatószereket kell használni, amelyek minimális káros hatást gyakorolnak a magzatra. Ebben a csoportban propofolt, fentanilt és midazolámot alkalmaztak az altatáshoz. A fentanil gyors beindulást, kardiovaszkuláris stabilitást és rövid felezési időt biztosít. Megemlítették, hogy a propofol, a fentanil és a midazolam kombinációját gyakran alkalmazták IVF betegeknél, viszonylag alacsony kockázattal a petesejtek és embriók minőségére és a terhességi arányokra gyakorolt káros hatások tekintetében . A 4 és 20 terhességi hét közötti terhes nőkkel végzett nem obsztetriás műtétek áttekintése szerint a 4 és 20 terhességi hét közötti érzéstelenítés biztonságos volt .

A HP laparoszkópos sebészeti kezelésének biztonságossága, kivitelezhetősége és készségei

A heterotóp terhesség kezelésének célja a méhen kívüli terhesség teljes eltávolítása, miközben a lehető legkevésbé invazív módon kell eljárni a méhen belüli terhesség normális fejlődésének megőrzése érdekében. Kedvező perioperatív kezelésre és profilaktikus kezelésre kell időben sort keríteni vetélés esetén. Még nem alakult ki standard műtéti kezelési protokoll, de a laparoszkópos műtétet számos tanulmányban a méhen kívüli terhesség műtéti kezelésének standard kezelési módjaként fogadják el . A laparoszkópos műtét előnyei bizonyítottak, többek között a jó műtéti terület expozíciója, kevesebb műtéti seb, kisebb intraoperatív vérveszteség, kevesebb posztoperatív fájdalom, rövidebb kórházi tartózkodás és gyorsabb visszatérés a rendszeres tevékenységhez. A laparoszkópos műtét további előnye a terhes betegek esetében a méh kisebb mértékű manipulációja, ami potenciálisan a vetélés és a koraszülés arányának csökkenéséhez vezethet. Ebben a csoportban nem volt jelentős intraoperatív vagy posztoperatív szövődmény. Úgy gondoljuk, hogy ezek az eredmények bizonyítják, hogy a HP méhen kívüli terhesség laparoszkópos műtétje biztonságos, kivitelezhető és hatékony, bár további vizsgálatokra van szükség. Ami a pneumoamnion nyomását illeti, egyes jelentések azt javasolták, hogy az intraabdominális inszufflációs nyomást 12 mmHg alatt tartsák, hogy elkerüljék a tüdőfiziológia romlását a gravid nőknél . Ebben a csoportban a betegek intraperitoneális nyomását 10 mmHg-ra állították be, és minden újszülött normális volt. A méh és a petefészkek mechanikus stimulációját minimalizálni kell a vetélés megelőzése és az endokrin változások elkerülése érdekében.

Következtetés

Végeredményben a heterotóp terhesség már nem ritka esemény a PID története, az ART széleskörű és növekvő használata és az ovuláció indukciója miatt. A tapasztalt sebész által végzett laparoszkópos műtét megvalósítható és biztonságos a heterotóp terhesség kezelésére, és érdemes támogatni.

Érdekütközés

Kijelentjük, hogy nincs érdekellentétünk.

1. Lee JS, Cha H, Han AR, Lee SG, Seong WJ (2016) Heterotopic pregnancy after a single embryo transfer. Obstet Gynecol Sci 59: 316-318.
2. DeVoe RW, Pratt JH (1948) Egyidejű méhen belüli és méhen kívüli terhesség. Am J Obstet Gynecol 56: 1119-1126.
3. Li J, Kong L,Yang J, Niu G, Li F (2016) Management of heterotopic pregnancy. Medicine 95:e2570.
4. Uysal F, Uysal A, Oztekin DC, Avcăin MS (2013) Heterotóp négyes terhesség és sikeres ikerterhesség. Arch Gynecol Obstet. 288: 715-717.
5. Farquhar CM (2005) Ektopikus terhesség. Lancet 366: 583-591.
6. Yu Y, Xu W, Xie Z, Huang Q, Li S (2014) Management and outcome of 25 heterotopic pregnancy in Zhejiang, China. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 80: 157-161.
7. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, et al. (2007) A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002. Fertil Steril. 87: 303-309.
8. Jeon JH, Hwang YI, Shin IH, Park CW, Yang KM, et al. (2016) The risk factors and pregnancy outcomes of 48 cases of heterotopic pregnancy from a single center. J Korean Med Sci 31: 1094-1099.
9. Wang LL, Chen X, Ye DS, Liu YD, He YX, et al. (2014) Ektopikus és heterotóp terhességek téves diagnózisa és késleltetett diagnózisa in vitro fertilizáció és embrióátültetés után. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 34: 103-107.
10. Ljuca D, Hudi Ãâââ¡ I, Had Ãâ¦Ã¾ imehmedovi Ãâââ¡ A(2011) Heterotóp terhesség természetes fogantatásban – kezdeti tapasztalataink: esetjelentés. Acta Clin Croat 50: 249-252.
11. Petrides A, Mahboob S, Sayegh S (2015) Heterotóp terhesség: Egy nem is olyan ritka entitás. Ultra Med Bio 41: S123-S124.
12. Umranikar S, Umranikar A, Rafi J, Bawden P, Umranikar S, et al. (2009) Spontán fogamzást követő heterotóp terhesség akut megjelenése: esetismertetés. Cases J 2: 9369.
13. Sgantha SE, Webster S, Sundar E, Lenton EA (2000) Predictive value of plasma human chorionic gonadotrophin following assisted conception treatment. Hum Reprod 15: 469-473.
14. Ninke T, Thoma-Jennerwein S,Blunk J, Annecke T (2015) Anesztézia és fájdalomcsillapítás a terhesség alatt. Anaesthesist 64: 347-356.
15. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, Ferraretti AP, et al. (2010) Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 25: 1851-1862.
16. Circeo L, Grow D, Kashikar A, Gibson C (2011) Prospective, observational study of the depth of anesthesia during oocyte retrieval using a total intravenous anesthetic technique and the Bispectral index monitor. Fertil Steril 96: 635-637.
17. Matthey PW, Finegan BA, Finucane BT (2004) The public’s fears about and perceptions of regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 29: 96-101.
18. Vlahos NF, Giannakikou I, Vlachos A, Vitoratos N (2009) Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies. Int J Gynaecol Obstet 105: 201-205.
19. Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ (1997) Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish health registry. Am J Obstet Gynecol 177: 673-679.
20. Koo FH, Wang KC, Chen CY, Chang WH, Yeh CC, et al. (2013) An 11-year experience with ovarian surgery during pregnancy. J Chin Med Assoc 76: 452-457.
21. Eom JM, Choi JS, Ko JH, Lee JH, Park SH, et al. (2013) Surgical and obstetric outcomes of laparoscopic management for women with heterotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 39: 1580-1586.
22. Malangoni MA(2003) Gastrointestinal surgery and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 32: 181-200.