Discussion

Ez a tanulmány a fejlett egészségügyi rendszerben az elmúlt 20 évben rögzített súlyos trauma demográfiájában bekövetkezett gyors és mélyreható változást mutat be. Azt sugallja, hogy a súlyos trauma tényleges előfordulása az idősek körében jóval meghaladja a korábbi előrejelzéseket. Ahelyett, hogy a fiatal férfiak betegsége lenne, az Egyesült Királyságban azonosított súlyos traumát szenvedő betegek többsége ma már 50 évnél idősebb.

A globális népesség öregedésével az időskori traumák számának növekedését várták; 1990-ben MacKenzie azt jósolta, hogy 2050-re az USA-ban a traumás felvételek 39%-a 65 évnél idősebbeknél fog bekövetkezni.9 Adataink alapján, ha a jelenlegi tendenciák fennmaradnak, a következő néhány évben a 75 év felettiek fogják alkotni a súlyos traumát szenvedő betegek legnagyobb csoportját. Az elmúlt 10 évben a súlyos traumát szenvedett betegek átlagéletkora évente 1,43 évvel nőtt. Ez közel kétszerese az előző évtizedben egy hasonló nyugat-európai traumarendszerben jelentett éves éves növekedésnek.10

1990-ben a regisztrált súlyos traumák túlnyomó többségét (60%-át) RTC-k okozták. Ez az arány mára a felére, 30%-ra csökkent, és kényelmesen megelőzték az alacsony energiájú esések, amelyek most a legnagyobb arányban, 39%-ban felelősek a súlyos traumát elszenvedő betegekért.

Ezt a kérdést kevés korábbi brit tanulmány vizsgálta. Giannoudis nemrégiben Leedsben 1997 és 2002 között az idősek körében bekövetkezett traumákat írta le. Itt a 65 év feletti betegek a súlyos traumás betegek mindössze 13,8%-át tették ki, és az incidencia egyértelmű csúcspontja a 20-as évek elején volt, majd az életkor növekedésével folyamatos csökkenés következett be. Ebben a vizsgálatban a sérülés domináns mechanizmusa az RTC volt, ezt követte a >2 m-es esés, majd a <2 m-es esés.11

A megfigyeléseinknek számos lehetséges magyarázata van. A Nemzeti Statisztikai Hivatal adatai megerősítik, hogy az elmúlt 20 évben valóban drámai mértékben csökkent a balesetekből eredő halálesetek és súlyos sérülések száma. Ez valószínűleg az autók és az utak tervezésének javulása, a sebesség hatékonyabb szabályozása, a jobb biztonság és a fiatalok balesetmegelőzési oktatása kombinációjának köszönhető. Egy másik lehetséges magyarázat az, hogy nőtt a sérülést szenvedett idős betegek abszolút száma. A HES-nek a TARN-bejelentésre alkalmas sérüléskóddal rendelkező kórházi felvételekre vonatkozó adatainak elemzése azt mutatja, hogy a 2004 és 2010 közötti 6 éves időszakban az 50 év alatti sérült betegek száma stabil maradt, míg az 50-75 éves és a 75 év feletti korcsoportban nagymértékű, 50%-os, illetve 75%-os növekedés volt tapasztalható (1. ábra). Ez megfelel a népességen belül az idősek számának általános növekedésének.

Míg ezek az adatok megerősítik a diagnosztizált és nyilvántartott traumás sérülést szenvedett idős betegek számának növekedését, nem derül ki belőlük, hogy ez azért van-e, mert több idős beteg szenved ténylegesen sérülést, vagy azért, mert javult a sérülések felismerése és bejelentése ezekben a csoportokban. Az elmúlt években számos előrelépés történt a súlyos traumák kezelésében. Az egyik példa erre a CT fokozott alkalmazása a fejsérülésre vonatkozó képalkotó irányelvek széles körű elfogadásával és a teljes test CT (vagy pán-CT) mint a polytrauma esetén választott vizsgálat fokozott alkalmazásával.5 Ez lehetővé teszi olyan sérülések korai felismerését, amelyek korábban esetleg észrevétlenek vagy meghatározatlanok maradtak. Például egy idős betegnél, akinél intracerebrális kontúzió, két bordatörés és egy ágyékcsigolya éktörése van, az ISS értéke 17 (32+22+22), és súlyos traumát szenvedett betegnek minősülne. A CT használata nélkül az ilyen sérülések a múltban valószínűleg észrevétlenek maradtak volna. További munkára van szükség annak megállapítására, hogy ez valóban az időskori traumák terjedő járványát jelenti-e.

Az új traumás tájkép kihívásai széles körűek. A sérülés mechanizmusának, az életjeleknek és az azonosítható anatómiai sérüléseknek a kombinációját használó helyszíni triázseszközök valószínűleg kevésbé érzékenyek az idősek súlyos traumájának azonosításában. Egy nemrégiben, Amerika nyugati partján végzett multicentrikus vizsgálatban Nakamura és munkatársai12 arról számoltak be, hogy a 60 év feletti életkor minden egyes évtizedével fokozatosan csökken a helyszíni triázs-irányelvek érzékenysége. Egy olyan brit nagy traumaközpontban (MTC), ahol az idős betegek nagy arányban fordulnak elő, a becslések szerint a helyi terepbeosztási eszköz általános érzékenysége a súlyos trauma azonosítására mindössze 52% volt.13

A traumára adott patofiziológiai válasz az időseknél más, mint a fiataloknál.4 ,14 Különösen a felmerülő bizonyítékok arra utalnak, hogy a traumás agysérülés adott anatómiai súlyossága esetén az időseknél a GCS károsodása kisebb, mint a fiataloknál.15 ,16 Ohio állam az elsők között vezette be a 70 év felettiekre vonatkozó, bizonyítékokon alapuló geriátriai specifikus irányelveket,17 amelyek legjelentősebb módosítása a GCS küszöbérték 13-ról 14-re történő emelése.18 A standard felnőtt kritériumokkal összehasonlítva ezek az új irányelvek 61%-ról 93%-ra növelték a súlyos traumát szenvedett idős betegek triázsának érzékenységét, a specificitás megfelelő szerény csökkenése mellett, 61%-ról 49%-ra.19

Az idős elesettek esetében hasonló okokból a kórházba érkezve nehéz a megfelelő traumatológiai csapat válaszlépésének aktiválása. Sok rendszerben a traumás csapat aktiválási kritériumai nagyon hasonlítanak a helyszíni triázseszközökre. Az egész kórházra kiterjedő traumatológiai reagálás aktiválása minden egyes alacsony esés következtében megsérült idős beteg esetében zavaró és kivitelezhetetlen lenne, de a többszintű traumatológiai reagálás lehetővé teheti az idősebb klinikusok korai értékelését a fejlett diagnosztikához való gyors hozzáféréssel az idős esők esetében20 , és néhány intézmény kiterjesztette aktiválási kritériumait az alacsony esés következtében fej- vagy törzssérülést szenvedett idős betegekre.21

A jelentős komorbiditás valószínűbb az idős betegeknél. A súlyos traumát szenvedett idős betegek halálozása sokkal magasabb, mint fiatalabb társaiké,22 ,23 de megfelelően kialakított szolgálatokkal jó eredmények érhetők el.3 ,24 ,25 Számos, nem operatív kezelésben részesülő, traumát szenvedett idős beteg esetében a célzott rehabilitáció egy speciális traumatológiai osztályon hasonló halálozási előnyökkel járhat, mint amilyeneket a beágyazott ortopédiai traumatológiai szolgálatokkal rendelkező ortogeriátriai osztályokon megfigyeltek.26 A szövődmények kialakulásának nagyobb kockázatát hordozó betegek, például a tompa mellkasfali traumában szenvedő betegek27 azonosítása és korai agresszív kezelése javíthatja a mortalitást és a morbiditást, miközben csökkentheti a kórházi tartózkodást.