- NHS kórházi irányelvek
- A válaszadók
- Az IP-iránymutatás végrehajtásának akadályai és akadályozói
- Elmozdítók
- Elkötelezettség
- A folyamatok egyértelműsége
- Bizottságok által irányított végrehajtás
- Források
- Információs rendszerek
- Helyi kezdeményezések
- Kapcsolatok a NICE-vel
- Az akadályok
- A folyamatokkal kapcsolatos nehézségek
- Az iránymutatások célzottsága
- Az iránymutatások terjesztési folyamatai és a nyomon követési intézkedések
NHS kórházi irányelvek
A kórházak által használt irányelvek (a kiegészítő irányelvi dokumentumok felülvizsgálatában azonosított) figyelembe vétele lehetővé tette a végrehajtás tipikus útjának meghatározását (1. ábra). Ez mutatja be a kórházak által az iránymutatások végrehajtási folyamata során tett lehetséges lépéseket, és ezt használták fel az NHS kórházaknak küldött felmérés strukturálásához. Az 1. ábrán látható megfigyelt végrehajtási útvonal lineáris modell alkalmazására utal. Lehetséges azonban, hogy a gyakorlatban egy pragmatikusabb és kevésbé rendezett megközelítést alkalmaznak.
A válaszadók
Az Egyesült Királyság 181 akut NHS-kórházából százharmincöt kitöltött kérdőív érkezett (kórházanként egy válasz), ami 75 %-os válaszadási arányt jelent. Öt kérdőívet csak részben kitöltve küldtek vissza, és ezek kevés vagy semmilyen minőségi adatot nem tartalmaztak, mivel a válaszadók többnyire csak jelölőnégyzeteket töltöttek ki. A válaszadók kilencven százaléka (n = 122) megadta munkakörét: ezek között voltak klinikai hatékonysági, irányítási és biztonsági vezetők (n = 65), klinikai ellenőrzési vezetők (n = 25), igazgatósági igazgatók és orvosigazgatók (n = 21).
A válaszadási arány az Egyesült Királyság egyes országaiban eltérő volt: Észak-Írország (80 %), Anglia (75 %), Skócia (71 %) és Wales (57 %). Az Egyesült Királyságban az oktató kórházak válaszadási aránya magasabb volt (79 %), mint a nem oktató kórházaké (72 %). Egy standard chi-négyzet tesztet használtak annak vizsgálatára, hogy van-e különbség az oktató kórházak és a nem oktató kórházak által adott válaszok száma között. A válaszadási arányok közötti különbség nem volt szignifikáns (χ2 = 0,835, p = 0,36).
Az IP-iránymutatás végrehajtásának akadályai és akadályozói
Az IP-iránymutatás végrehajtásának akadályaira és akadályozóira vonatkozó nyílt kérdésekre száznyolcvanhárom észrevétel érkezett.
Elmozdítók
A tartalomelemzés az általános helyes gyakorlat öt átfogó témáját azonosította, amelyeket az alábbiakban ismertetünk (lásd a 2. ábrát).
Elkötelezettség
A válaszadók gyakran használták az olyan kifejezéseket, mint “bevonás”, “vezetői támogatás”, “beszélgetés a klinikusokkal”. A klinikusok és az ügyvezető igazgatók (klinikai és nem klinikai) valódi elkötelezettségét és a folyamat iránti elkötelezettségüket említették az útmutatás végrehajtását elősegítő tényezőként. A vezető klinikusok belső bizottságokban való részvételét hasznosnak ítélték az iránymutatás végrehajtásával kapcsolatos problémák megoldásában, valamint a klinikai vagy orvosi igazgatók beavatkozását, beleértve a betegbiztonságért és minőségért felelős vezetőket is. A válaszadók példákat hoztak a vezető klinikusok bizottságokban való részvételére, beleértve az irányítócsoport elnöklését és a folyamat igazgatósági szintű nyomon követését, mint például:
“a vezetői támogatás és a tanácsadók támogatják a folyamatot” ;
“Jó visszajelzés és elkötelezettség a vezetői csapat részéről” .
A bevonás biztosításának innovatív módjait is említették, mint például a klinikusok felkérése arra, hogy végezzenek irodalomkutatást az új technikák támogatására, vagy az új klinikusok és csapatok bevonása, amikor azok egy szervezethez érkeznek.
A folyamatok egyértelműsége
A hatékony és egyértelmű folyamatok alkalmazását hangsúlyozták az útmutatók kezelésére, és a szabványosított, szilárd megközelítések alkalmazása lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy tisztában legyenek a követelményekkel, és azt mondták, hogy növeli a megfelelésüket. A szervezeteknek általában kijelölt személyei voltak, akik koordinálták a folyamatokat (ezeket már megfigyelték a felülvizsgált irányelvekben). A folyamatok a tudatosságot, a terjesztést, a döntéshozatalt és a nyomon követést írják le, és általában a politikákba ágyazódnak, amelyek végrehajtása alszervezeti szinten, például egy klinikai igazgatóságon történik.
Példák erre a következők voltak:
“Az új eljárások jóváhagyásának folyamata szilárd, és minden klinikus tisztában van ezzel a szabványosított megközelítéssel, hogy megfeleljen a követelményeknek” ;
“Megbízható folyamatunk van az új beavatkozási eljárások benyújtására és jóváhagyására” ;
“Újonnan bevezetett folyamatábra, hogy minden munkatárs tisztában legyen a folyamat időbeosztásával és a beavatkozásokkal” .
Bizottságok által irányított végrehajtás
A kórházakon belüli bizottságok és hierarchiák létrehozása és kihasználása, például az iránymutatással kapcsolatos kérdések havi rendszerességgel történő megvitatása egy kijelölt magas szintű bizottságban, az iránymutatás végrehajtását elősegítő tényezőként szerepelt. Többféle bizottságot is megemlítettek, például klinikai szakpolitikai csoportokat, klinikai iránymutató csoportokat, a Trust Board albizottságát, minőségügyi testületeket és a NICE irányítócsoportját. Ez az elrendezés fórumot biztosít az iránymutatás végrehajtásával kapcsolatos megbeszélésekhez. Az ezzel a folyamattal kapcsolatos tipikus megjegyzések a következők voltak:
“A vezető klinikusok és az igazgatótanács tagjai részt vesznek a NICE-iránymutatás végrehajtásának elosztásában és nyomon követésében, és nagyon hasznosnak tartjuk, hogy ez a folyamat egy igazgatótanácsi albizottságon keresztül zajlik a gyors reagálás biztosítása érdekében” ;
“Minden klinikai igazgatóság havonta tart klinikai fejlesztési csoportokat, így mindig van fórum a NICE-iránymutatás végrehajtásának megvitatására” .
Források
A felmérésre adott válaszokban a válaszadók arról számoltak be, hogy az erőforrások (pénzügyi és személyzeti) kritikus fontosságúak bármely iránymutatás végrehajtása szempontjából, hogy az erőforrások szűkösek, és az iránymutatás végrehajtására szánt erőforrások más tevékenységekkel, például az auditálással versenyeznek. Ezért az iránymutatás irányítására kijelölt erőforrások kijelölése segítheti a végrehajtást. Példaként említhetjük az útmutatás végrehajtásával foglalkozó külön bizottság létrehozását, valamint egy olyan személy kijelölését, aki az új útmutatók beérkezésének teljes folyamatát irányítja vagy koordinálja.
Információs rendszerek
Az útmutatók nyomon követésére, a jelentéstétel egyszerűsítésére, az ellenőrzések kezelésére, jelentések készítésére és az információk megosztására szolgáló információs rendszerek használata elősegítheti a folyamatot. Több válaszadó megjegyezte, hogy a Microsoft® SharePointot elektronikus irányítási rendszerként, a CIRIS®-t az iránymutatások nyomon követésére, az auditok és cselekvési terveik kezelésére, az Allocate Software® HealthAssure-t pedig a jelentéstétel és a nyomon követés kezelésére használják. A válaszadók házon belüli adatbázisokról is beszámoltak, például automatikus emlékeztetőkkel, az összes iránymutatás és cselekvési terv kezelésére.
Helyi kezdeményezések
Az iránymutatás végrehajtását segítő helyi kezdeményezésekre is adtak példákat, amelyek többnyire az információ megosztására és a kommunikáció javítására vonatkoztak, mint például a klinikai irányítással kapcsolatos iránymutatásokról szóló havi hírlevél, amely az összes újonnan közzétett IP-iránymutatást tartalmazta. További megvitatott módszerek voltak az új eljárást bevezetni kívánó klinikusok számára kulcskérdéseket feltevő prezentációs sablonok, a klinikusoknak küldendő e-mail sablonokat generáló adatbázisban rögzített iránymutatások, valamint a NICE IP-iránymutatásokról szóló, kidolgozás alatt álló előzetes figyelmeztetés, amelyet webes figyelmeztetések segítségével küldenek az érintett szakembereknek.
Kapcsolatok a NICE-vel
A válaszadók lehetőséget kaptak arra is, hogy javaslatokat tegyenek a NICE számára a kórházak és a NICE kapcsolatainak javítására. Huszonkét válaszadó (16 %) nyilatkozott a regionális képviselők (a NICE végrehajtási csoportjának) pozitív értékéről vagy a NICE-vel való általános pozitív kapcsolatukról. A válaszadók úgy vélték, hogy a NICE végrehajtási csoportjának szűkös erőforrásának értékét maximalizálni lehetne azáltal, hogy helyi fórumokat tartanak a bevált gyakorlatok megvitatására vagy megosztására, konferenciákon példákat mutatnak be a végrehajtásról, és regionális hálózatokat használnak a kommunikáció kiterjesztésére és a bevált gyakorlatok megosztásának megkönnyítésére.
Az akadályok
A folyamatokkal kapcsolatos nehézségek
A végrehajtás leggyakrabban említett akadálya (a hozzászólások 37 %-ában; n = 67) az iránymutatás végrehajtásához szükséges adminisztratív folyamatokkal kapcsolatos nehézség volt. Ezek az adminisztratív nehézségek magukban foglalták a belső problémákat, amelyek vagy az iránymutatás összetettségével, vagy a kórház összetettségével, illetve a NICE-folyamatokkal kapcsolatos problémákkal, például az iránymutatás kiadásának időpontjával kapcsolatos kommunikációval kapcsolatosak. Az észrevételek 23%-a (n=13%) a klinikai elkötelezettséggel kapcsolatos problémákra vonatkozott, mivel a klinikusoknak nem volt elég idejük és erőforrásuk ahhoz, hogy részt vegyenek az IP-iránymutatás végrehajtásában. A hozzászólások 21%-a (n=39) említette, hogy a korlátozott pénzeszközök és források akadályozzák a végrehajtást. A hozzászólások hét százaléka (n = 12) azt állította, hogy az IP-iránymutatás általában nem releváns a szervezetük számára, de ennek ellenére az iránymutatás relevanciájának értékeléséhez továbbra is szűkös erőforrásokra van szükség. A hozzászólások kis hányada (5 %, n = 9) úgy nyilatkozott, hogy a NICE más típusú iránymutatásai elsőbbséget élveznek az IP-iránymutatásokkal szemben.
Az iránymutatások célzottsága
A válaszadók megjegyezték, hogy az IP-iránymutatásokat célzottabbá kell tenni azáltal, hogy csak olyan kórházaknak küldenek iránymutatást, amelyek fontolóra vennék az iránymutatás végrehajtását. Ez azonban valószínűleg problémás lenne, mivel jelentős erőforrásokra lenne szükség annak megállapításához, hogy kik használhatják fel az iránymutatást. Sok válaszadó megjegyezte, hogy egyes IP-irányelvek számukra nem relevánsak, például mert nem rendelkeznek az adott szakterülettel, vagy nem olyan oktató kórház, amely ezeket az eljárásokat végzi. Mások arról számoltak be, hogy nem volt egyértelmű, hogy az iránymutatás a kórházuk vagy osztályuk számára mennyire releváns.
Az iránymutatások terjesztési folyamatai és a nyomon követési intézkedések
A kórházak által az új iránymutatásokról való tájékoztatáshoz leggyakrabban választott módszer az elektronikus emlékeztetőkre való feliratkozás és/vagy a vonatkozó weboldalak aktív áttekintése volt. A legtöbb válaszadó rendelkezett olyan rendszerrel, amely rögzítette az új iránymutatások kézhezvételét vagy felfedezését. Az iránymutatás kézhezvételét követően az egyes kórházakban az osztályok szintjén (a válaszadók 40%-a), egy kijelölt személy (a válaszadók 34%-a) vagy kijelölt bizottságok (a válaszadók 25%-a) döntöttek arról, hogy az IP-iránymutatás releváns-e az egyes kórházakban. A kijelölt személyek közé tartoztak az orvosigazgatók vagy az irányítási és klinikai hatékonysági vezetők, míg a kijelölt bizottságok közé a klinikai irányítási bizottságok vagy a NICE koordinációs csoportok. A döntéshozatal e három szintjét használták az új IP-iránymutatás végrehajtásáért felelős klinikus vagy menedzser azonosítására is.
A válaszadók megbízható folyamatokat írtak le az iránymutatások terjesztésére, amelyet a szerzők által az NHS-kórházak honlapjain azonosított, nyilvánosan elérhető irányelvek támasztottak alá. Negyvenkét válaszadó (32 %) adott példákat az ezeket a folyamatokat alátámasztó feladatmeghatározásokra és tárgyalási feljegyzésekre. Az új IP-iránymutatás kiadása és az iránymutatásnak az iránymutatás végrehajtásáért felelős személlyel való kapcsolatfelvétel útján történő terjesztése között eltelt átlagos időt a 3. ábra mutatja, míg a kezdeti kapcsolatfelvétel és a helyileg kielégítőnek ítélt válasz között eltelt átlagos időt a 4. ábra mutatja. Azokban az esetekben, amikor nem érkezett válasz vagy nem kielégítő válasz a felelős klinikustól, a nyomon követésre szilárd folyamatokat vezettek be. A nyomon követési folyamatok közé tartozott az emlékeztető e-mailek küldése és a bizottságokhoz vagy az orvosigazgatóhoz történő hivatalos továbbítás.
A válaszadók ismertették azokat az eljárásokat, amelyekkel megerősítették, hogy az IP-iránymutatást kielégítően végrehajtották. Szubjektív és objektív megközelítést egyaránt alkalmaztak. A szubjektív megközelítések – például az önértékelés – esetében úgy tűnt, hogy nem gyűjtöttek vagy vizsgáltak bizonyítékokat, míg az objektív megközelítések – például az audit – bizonyítékokat és adatokat igényeltek a megfelelés bizonyítására. A hozzászólások 45 százaléka (n = 57) a szakterületen belüli programokon vagy a szervezet éves ellenőrzési tervein keresztül történő auditálást írta le. A klinikai audit a jelenlegi gyakorlatot egy meghatározott standardhoz, például a klinikai útmutatóhoz képest méri, hogy rávilágítson arra, hol lehet javítani. Bár sok válaszadó beszámolt az ellenőrzési tervek alkalmazásáról, gyakran nem tettek megjegyzést arra vonatkozóan, hogy a terveket nyomon követték-e vagy megvalósították-e. Azokban az esetekben, amikor az IP-iránymutatás csak kis számú betegre vonatkozott, az érintett szakterület vezető klinikusát fel lehet kérni arra, hogy készítsen rövid esetösszefoglalókat az egyes betegekről.