Tudott, hogy a klinikai kutatási eredmények első közlése és az eredményeknek a klinikai ellátás szerves részévé válása között jelentős késés van. Annak tudatában, hogy a cukorbetegség előfordulása és gyakorisága világszerte növekszik, és hogy az ebből eredő szövődmények jelentős mértékben hozzájárulnak a morbiditáshoz és a mortalitáshoz, nem is lehetne nagyobb szükség a cukorbetegséggel kapcsolatos kutatási eredmények gyorsabb klinikai átültetésére.

Konkrétan, a közelmúltban nagy mennyiségű olyan klinikai kutatási adatot jelentettek be, amely nagy érdeklődésre tarthat számot a cukorbetegeket gondozó szolgáltatók számára. A kutatások nagy hangsúlyt fektettek a hiperglikémia és kezelésének a makrovaszkuláris betegségekre gyakorolt hatásának megértésére. Az elmúlt évtizedben például nemcsak azt ismertük fel, hogy a krónikus hiperglikémia, amelyet az A1C-szintekkel értékelünk, döntő szerepet játszik a mikrovaszkuláris szövődmények kialakulásában, hanem felismertük a glikémiának a kardiovaszkuláris betegségek (CVD) kialakulásában játszott szerepét is (1,2). Az elmúlt néhány év nagyszabású prospektív vizsgálatainak megfigyelései arról számoltak be, hogy a magas kockázatú személyek esetében az A1C-szintek javasolt célértékek alá csökkentésére irányuló intenzív terápia nem feltétlenül előnyös, vagy növelheti a mortalitást (3-5). Ugyanakkor, amint azt ezekből a vizsgálatokból megfigyeltük, azt is megtudtuk, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek bizonyos alcsoportjai valóban profitálhatnak az intenzív glikémiás kontrollból (3). A legfrissebb, 2010 májusában közölt elemzés most azt sugallja, hogy a halálozás valójában nagyobb lehet azoknál, akik az intenzív glikémiás kezelésre tett kísérletek ellenére magasabb A1C-szintet tartanak fenn (6). Érdekes módon az intenzív glikémiás kezelésre randomizált csoportban a többlethalálozás csak 7%-nál magasabb A1C-szinteknél volt megfigyelhető (6). Így a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, kiválasztott betegpopulációk A1C-célértékeire vonatkozó megállapítások a mai napig fejlődnek, és továbbra is fontos adatok a klinikusok számára.

A hiperglikémia specifikus kezelésének szerepének megértése mellett egy ugyanilyen fontos megfigyelés történt annak felismerésével, hogy a nem diabéteszes hiperglikémia összefügg a kardiovaszkuláris betegségekkel. Mégis úgy tűnik, hogy a kutatásnak ez a területe nem kapott akkora figyelmet, mint azok a nagy visszhangot kiváltó prospektív vizsgálatok, amelyek a hyperglykaemia intenzív kezelésével foglalkoznak a kardiovaszkuláris betegségek szempontjából a már 2-es típusú cukorbetegséggel diagnosztizált egyéneknél. E tekintetben évek óta ismert, hogy a “nem diabéteszes” tartományban lévőnek tekintett glikémiának, azaz a károsodott glükóztoleranciaként meghatározott 2 órás posztprandiális glükózszintnek jelentős klinikai következményei vannak a CVD mortalitás növekedésével kapcsolatban (7-12). Nagy érdeklődésre tarthat számot egy nagyon friss és kiegészítő elemzés a Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) tanulmány hihetetlenül provokatív adatokról számolt be. Konkrétan a vizsgálók az összehasonlítást a normoglikémiás egyénekre korlátozták, azaz a férfiak és nők egyik csoportjában az átlagos 2 órás glükózszint körülbelül 78, illetve 81 mg/dl volt, míg a férfiak és nők másik csoportjában a 2 órás értékek körülbelül 112, illetve 113 mg/dl voltak (13). Azonban még ebben a glikémiás tartományban is az emelkedett 2 órás posztprandiális glükóz a CVD, de nem a nem-CVD halálozási kockázatának növekedésével járt, és aggodalomra ad okot a nem diabéteszes hiperglikémiával kapcsolatban a normál tartományba tartozónak tekintett posztprandiális szintek esetén. E megfigyelések alapján a releváns kérdés a következő lenne: Miért nem ellenőrzik rutinszerűen a klinikusok a 2 órás glükózt a CVD-kockázat rétegzésének érdekében? Nyilvánvaló, hogy ez egy bonyolult kérdés, amelyről nagyon eltérőek a vélemények, és amelyre nincs egyetlen helyes vagy helytelen válasz. De, amint azt elegánsan áttekintettük, ismert, hogy az orális glükóztolerancia-teszt teljesítménye és értelmezése ellentmondásosnak bizonyult (14).

Az orális glükóztolerancia-teszttel kapcsolatos ezen aggályok miatt, valamint a közelmúltbeli ajánlással, miszerint az A1C-teszt (mint a krónikus glikémia objektív tesztje) a cukorbetegség diagnosztizálására szolgálhat, a következő logikus kérdés az, hogy az A1C szolgálhat-e a CVD kockázat rétegzésére a “nem diabéteszes” hiperglikémiában szenvedő egyéneknél. Ez fontos kérdés, és potenciálisan paradigmaváltást jelenthet abban, hogy hogyan szűrjük a CVD szempontjából nagy kockázatúnak ítélt, egyre növekvő számú egyént. Továbbá a betegség kockázatának megbízható és stabil klinikai markere lehetővé tenné az agresszívebb klinikai beavatkozásokat a glikémiával kapcsolatos alapbetegségek progressziójának megelőzése érdekében. Az EPIC-Norfolk adatainak közzétételével az egyik első olyan jelentés született, amely a normál tartományban lévőnek tekintett A1C-szintet a betegség kimenetelével hozta összefüggésbe. Az A1C-szint a teljes populációs megoszláson keresztül folyamatosan összefüggött a későbbi össz-, kardiovaszkuláris és ischaemiás szívbetegség okozta halálozással, a legalacsonyabb arány az 5% alatti A1C-koncentrációjúak körében (15). Ezeket a több mint 9 évvel ezelőtti megfigyeléseket jelentősen kibővíti a Diabetes e számában megjelent jelentés. Konkrétan Matsushita és munkatársai (16) a nem diabéteszes tartományban lévő A1C és a szívelégtelenség progressziójának folyamatos összefüggéséről számolnak be. A szerzők az Atherosclerosis Risk in Communities Study részeként egy nagyon nagy, több mint 11 000 főből álló kohorszban értékelték az A1C-szinteket. A kovariánsok szerinti kiigazítás után az 5,5-6,0%-os A1C-szintű kohorszban megnőtt a szívelégtelenség előfordulásának kockázati aránya, és még tovább nőtt a 6,0-6,4%-os A1C-szintek által képviselt kohorszban. Az e kohorszra vonatkozóan a közelmúltban közölt további vizsgálatok azt mutatták, hogy a kiinduláskor kapott A1C-szint összefüggésbe hozható a kedvezőtlen kardiovaszkuláris kimenetellel (17). A <5,0%, 5,0 és <5,5%, 5,5 és <6,0%, 6,0 és <6,5%, illetve 6,5% vagy nagyobb A1C-értékek esetén a koszorúér-betegség többváltozós korrigált kockázati arányai 0,96, 1,00 (referencia), 1,23, 1,78 és 1,95 voltak. Mivel a 2-es típusú cukorbetegség diagnosztizálásához ≥6,5%-os A1C-szintet javasoltak, a <6,5%-os A1C-értékkel megfigyelt egyéneknél észlelt megnövekedett kockázat egyértelműen hangsúlyozza a “nem cukorbeteg” tartományba tartozónak tekintett glikémiának tulajdonított megnövekedett kockázatot. Így a legújabb megfigyelések határozottan alátámasztják a nem diabéteszes hiperglikémia és a CVD fokozott kockázatának összefüggését.

A fenti adatok felvázolják a “nem diabéteszes” hiperglikémia klinikai jelentőségét, és hogy az A1C-szint jelenleg ésszerű markernek tűnik, itt az ideje, hogy határozott ajánlásokat tegyünk a klinikusok számára, hogy beavatkozásokat kezdeményezzenek az A1C ebben a tartományban? Ha ez megtörténik, az egyértelműen hatalmas ugrást jelentene a kutatási adatok klinikai átültetésében. A probléma, amint az világosan érthető, az, hogy nincs bizonyítékunk arra, hogy a nem diabéteszes glikémia kezelése egyetlen, <6,5%-os A1C-szint alapján végső soron előnyökkel járna a CVD szempontjából. Az ilyen bizonyítékok összegyűjtéséhez prospektív vizsgálatokra van szükség, amelyek elvégzése évekig tart, nagyszámú alany bevonásával történik, és jelentős erőforrásokat igényel. Egyelőre azonban nem hagyhatjuk figyelmen kívül azokat a közelmúltbeli adatokat, amelyek szerint a magas, normális, nem diabéteszes tartományban lévő A1C-szint valóban egyszerű klinikai markerként szolgálhat, amely felhívja a figyelmet a fokozott CVD-kockázatú egyénekre.

Az ilyen információk ismeretében nem kellene-e most a szolgáltatókat arra ösztönözni, hogy átfogó értékelést végezzenek más társbetegségek, pl. magas vérnyomás, elhízás és diszlipidémia tekintetében, amelyek a fokozott kockázatra utaló A1C-szintű egyéneknél jelen vannak? Nem lenne értelme határozottan ösztönözni a szolgáltatókat arra, hogy a hatékonyságot bizonyító beavatkozási vizsgálatok alapján agresszívan kezeljék ezeket a kockázati tényezőket? Ebben a szakaszban nem kellene-e a magas, normális, nem diabéteszes tartományban lévő A1C-nek is jeleznie a beteg átfogó oktatásának szükségességét a CVD kockázatával kapcsolatban, és lehetővé tennie a hatékony életmódváltás megkezdését? Egy ilyen stratégia rendkívül ésszerű és racionális megközelítésnek tűnik, és az ismert bizonyítékok alapján a jelenlegi A1C-adatok ilyen klinikai átültetése a “nem diabetikus” tartományban a klinikai gyakorlatba valóban az “orvostudomány művészetét” fogja képviselni.”

• © 2010 by the American Diabetes Association.