Abstract
Egy egészséges 45 éves japán nőnél jobb oldali pleuralis folyadékgyülem, ascites és kismedencei tömeg alakult ki. A kétoldali salpingo-oophorectomia megszüntette a pleuralis folyadékgyülemet és az ascitist. A petefészkek szövettani vizsgálata kétoldali Krukenberg-tumort mutatott ki szignet-gyűrűsejtes karcinómával (SRCC). A kiterjedt vizsgálatok, beleértve a felső és alsó gasztrointesztinális endoszkópiát és a teljes test képalkotó vizsgálatát, nem mutatták ki az elsődleges elváltozást. Hat hónappal a kétoldali salpingo-oophorectomia után a betegnél a gerincben, a medencében és a combcsontokban többszörös osteoblasztos csontelváltozás alakult ki. A csontvelő biopsziája SRCC-t mutatott ki. Négy ciklusban S-1-et és ciszplatint adtunk, aminek hatására az osteoblasztos elváltozások zsugorodtak; a beteg állapota egy évig stabil maradt. Ezután disszeminált intravaszkuláris koaguláció alakult ki nála, a betegség csontokban való progressziójával. Bár paclitaxellel kezelték, a disszeminált intravaszkuláris koaguláció előrehaladt, és egy hónap múlva meghalt. A boncolás során a mikroszkópos vizsgálat négy intramucosalis gyomor SRCC gócot és egészséges makroszkópos gyomornyálkahártyát mutatott ki.
1. Bevezetés
A petefészek áttétes daganatai gyakoriak, és az összes rosszindulatú petefészekdaganat körülbelül 7-21%-át teszik ki . A Krukenberg-tumor általában a petefészek metasztatikus karcinómájára utal, és a tumor legalább 10%-át kitevő mucinnal teli szignet-gyűrűs sejtek jelenléte jellemzi . A Krukenberg-tumorok nagy sorozatát vizsgáló tanulmány szerint az elsődleges tumorok közé tartoznak a gyomor (76%), a vastagbél (11%), az emlő (4%), az epeutak (3%) és egyéb (6%) daganatok . Mivel a kezelés és a prognózis az elsődleges tumortól függően változik , fontos az elsődleges elváltozás azonosítása. Sok esetben azonban az elsődleges daganatot nem lehet megtalálni a Krukenberg-tumor diagnózisáig, és esetenként soha nem is találják meg. Az ilyen eseteket “primer Krukenberg-tumorral” diagnosztizálják . Ha az elsődleges daganatot nem találják meg, kihívást jelent az okkult daganatból származó áttétes daganat és az elsődleges Krukenberg-tumor megkülönböztetése. Ebben az esetben a kezelést a szövettani leletek irányítják.
Egy olyan beteget írunk le, akinek a Krukenberg-tumor áttétje egy okkult primer gyomorrák okozta, amelyet boncolás során találtak.
2. Az eset bemutatása
Egy 45 éves japán nő, aki egészséges, tünetmentes hepatitis B vírushordozó volt, 2011 júliusában egy alhasi tömegre panaszkodva kereste fel kórházunkat. Nem szedett semmilyen gyógyszert, és nem volt ismert gyógyszerallergiája. Apjának vastagbélrákja volt.
A fizikális vizsgálat során egészséges, vékony, vékony nőnek tűnt. Súlya 43,3 kg volt, vérnyomása 94/60 mmHg, pulzusszáma 70 ütés/perc, légzésszáma 18 légzés/perc, testhőmérséklete 36,5°C. Az alhasban nagy, nem érzékeny, tapintható tömeg volt. A laboratóriumi leletek a megemelkedett CA125 szint (117 U/ml) kivételével nem voltak szembetűnőek. A CEA (2,1 ng/ml) és a CA19-9 szint (14,3 U/ml) normális volt. A mellkas, a has és a kismedence komputertomográfiája (CT) 28 × 22 × 5 cm-es bal oldali petefészektömeget, jobb oldali pleuralis folyadékgyülemet és ascitist mutatott (1(a) és 1(b) ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A Meigs-szindróma előzetes diagnózisát állították fel, és kétoldali salpingo-oophorectomiát (BSO) végeztek rajta a pleuralis folyadékgyülem és az ascites megszűnésével. A reszekált minta szövettani vizsgálata során a bal és a jobb petefészek 15,5 × 12 × 8 cm-es, illetve 5,5 × 4,5 × 3,5 cm-es volt (2(a) és 2(b) ábra). Mindkét petefészek mikroszkópos vizsgálatának eredményei invazív proliferációt, szignet-gyűrűsejtes karcinómát (SRCC) mutattak, a desmoplasztikus strómán belül markáns nyirokér-invazióval (2(c) és 2(d) ábra). Az immunhisztokémiai elemzés kimutatta, hogy ezek a tumorsejtek pozitívak a CK7, CK20 (gyengén), MUC5AC, MUC6, CDX2 (foltosan), CEA és CA19-9, és negatívak a MUC2, ER és PgR tekintetében.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)(d)
(d)
Noha a szövettani leletek egy gyomor adenokarcinómából származó metasztázisokkal voltak összhangban, nem voltak gyomorrákra utaló jelek. Az ismételt nyelőcső-gastro-duodenalis endoszkópia csak atrófiás gyomornyálkahártyát mutatott, de további, korai gyomorrákra utaló nyálkahártya-eltéréseket vagy előrehaladott gyomorrákra utaló elváltozásokat nem találtak. A véletlenszerű biopszia csak krónikus gyomorhurutot mutatott ki tumorsejtek nélkül. Az esetleges egyéb rosszindulatú daganatok kizárása érdekében több vizsgálatot végeztünk a következők szerint: kolonoszkópia, mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) és CT a hasnyálmirigy és az epeutak vékony szeletéről, emlő ultrahangvizsgálat és emlő MRI, de az eredmények mind negatívak voltak. A beteg szisztémás kezelés nélkül megfigyelés alatt állt. Hat hónappal a BSO után tünetmentes, többszörös osteoblasztos elváltozások alakultak ki nála a csigolyákon, a medencecsonton és a kétoldali combcsontokon. A csontvelőbiopszia elszórtan szignet-gyűrűsejtes infiltrációt mutatott (3(a) és 3(b) ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
Négy cikluson keresztül ciszplatint (60 mg/m2 a 8. napon) és S-1-et (80 mg/m2 az 1-21. napon) tartalmazó standard japán gyomorrák-kezeléssel kezeltük, és ezek az osteoblasztos elváltozások enyhén zsugorodtak. Körülbelül egy év stabil betegség után súlyos hátfájás alakult ki nála. A laboratóriumi vizsgálatok csökkent hemoglobinszintet (7,6 g/dl), vérlemezkeszámot (4,2 × 104/μl) és fibrinogénszintet (43 mg/dl) mutattak. A perifériás vérkenetben schistociták voltak. A protrombinidő (INR 1,62) és az aktivált parciális tromboplasztin idő (38,9 s) meghosszabbodott, és a D-dimer szint (>36,0 μg/ml) emelkedett volt. A plazmin-α2-plazmin-inhibitor komplex (20,4 μg/ml), a trombin-antitrombin komplex (>60,0 ng/ml) és a laktát-dehidrogenáz (814 IU/L) szintje jelentősen emelkedett. A CT többszörös csontmetasztázisok progresszióját mutatta ki. A karcinóma progressziójával járó disszeminált intravaszkuláris koagulációt (DIC) diagnosztizáltak nála. Másodvonalbeli kezelésben részesült paclitaxellel (heti 80 mg/m2 ) és vérkészítménytámogatással, de egy hónap múlva a DIC progressziója miatt meghalt.
A boncolás a következőket mutatta ki. A makroszkópos vizsgálat során a gyomornyálkahártya eróziós volt, de tumor nem volt (4. ábra (a)). Ennek ellenére a gyomor kiterjedt, aprólékos mikroszkópos átvizsgálásával (89 blokkból készített metszetek) négy kis SRCC-gócot tudtunk kimutatni az atrófiás nyálkahártyán belül, a gyomor alsó testének nagyobb és kisebb görbületében (4(b) ábra). Mind a négy elváltozás átmérője 1 mm-nél kisebb volt. Bár nyirokinváziót nem észleltek, a felszíni hám közelében nyirokerek találtak. Az immunhisztokémiai elemzés (IHC) kimutatta, hogy ezek a tumorsejtek pozitívak a CK7, CK20 (gyengén), MUC5AC, CEA és CA19-9, és negatívak a MUC2, MUC6 és CDX2 tekintetében. A csigolyaoszlop, a szegycsont és a csípőcsont csontvelőjét nagymértékben érintette a daganat. Kiterjedt nyirokcsomó-metasztázisok is voltak a Virchow-, a pulmonalis hilaris, valamint a perigasztrikus, peripankreatikus és retroperitoneális régiókban. A tüdőben nyirokcsomó-metasztázisok, a méhnyakon tumorsejtes infiltráció, a kétoldali szívkamrák tágulása, májtorlódás, csontvelő-nekrózis, az egész gasztrointesztinális traktus többszörös vérzéses eróziója, a tüdő diffúz alveoláris károsodása és a vese duzzanata volt. Ezek a leletek pangásos szívelégtelenségre, sokkra és DIC-re utaltak.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Megbeszélés
Egy Krukenberg-tumoros esetet kezeltünk. A boncolás során intramucosalis gyomor SRCC-t azonosítottunk. Ezeket a kis tumorokat feltételeztük a Krukenberg-tumor eredetének, mivel a postmortem vizsgálat nem mutatott ki a gyomorban lévő tumoron kívül más primer tumort. Legjobb tudomásunk szerint ez az első beszámoló egy Krukenberg-tumorról, amelyet egy okkult gyomorkarcinóma létezésének feltételezése alapján kezeltek, ami később a boncolás során bebizonyosodott.
A primer hely azonosítására kiterjedt vizsgálatokat végeztünk, beleértve az ismételt nyelőcső-gastro-duodenális endoszkópiát, de ezek az eredmények mind negatívak voltak. Valójában a boncolás során talált daganatok jelentősen kicsik voltak ahhoz, hogy makroszkóposan kimutathatók legyenek.
Noha több módszer sem segített az elsődleges hely azonosításában, néhány jellemző arra utalt, hogy ebben az esetben egy gyomorban lévő elsődleges helyről származó áttétes daganatról van szó. A petefészekdaganatnak volt néhány releváns jellemzője, mint például a szignet-gyűrűsejtes komponens, a kétoldaliság, a durva vizsgálatban gócos megjelenés és a kiterjedt nyirokér-invazió. Egy tanulmány kimutatta, hogy ezek a jellemzők specifikusak az áttétes petefészekdaganatra . Ezenkívül a petefészekdaganat immunhisztokémiai festése (CDX2, CK7, CK20, MUC5AC és MUC6 volt kimutatható, MUC2 nem volt kimutatható) a gyomor SRCC-ből származó metasztázisoknak kedvezett . Ezen megfigyelések alapján úgy döntöttünk, hogy a betegséget gyomorkarcinómaként kezeljük.
Egy intramucosalis gyomorkarcinóma ritkán ad áttétet, de néhány jelentésben leírtak egy korai gyomorrákból származó Krukenberg-tumort . Van egy esetjelentés egy Krukenberg-tumorról, amelyet egy 3 mm átmérőjű gyomornyálkahártya-daganat okozott . Esetünkben az egyik legkisebb gyomorelváltozásról számoltak be eddig, mint petefészek-metasztázisok eredetéről. A nyirokcsomó-metasztázisok kockázata differenciálatlan intramucosalis gyomorkarcinómában nagyobb, mint differenciált típusban (4,2% versus 0,4%) . Az atrófiás gyomorhurut mint szövődmény szintén az áttétek kockázati tényezője, mivel az ilyen betegeknél a nyirokkapillárisok közelebb kerülnek a nyálkahártya felszínéhez, és ennek következtében az intramucosalis rákos sejtek könnyebben beszivároghatnak a nyirokkapillárisokba . Esetünkben a nyirokerek a tumorsejtek közelében voltak a gyomor atrófiás nyálkahártya felszínéhez közel. Ezeknek a gyomorkarcinómáknak a differenciálatlan szövettani megjelenése és a háttérnyálkahártya atrófiája növelheti az áttétek valószínűségét.
“A primer Krukenberg-tumorokat” Joshi tekintette át . Az ő áttekintésében a primer Krukenberg-tumor diagnózisának kritériumaként olyan boncolás szolgált, amely a petefészek kivételével semmilyen primer tumort nem tárt fel. A mi esetünkhöz hasonlóan azonban egyes esetekben a gyomor teljes metszeteinek mikroszkópos vizsgálata szükséges a karcinóma megtalálásához. Korábban Kraus számolt be egy olyan esetről, amikor a primer helyet csak több mint 200 metszetből származó szeletek elemzése után találták meg . Joshi áttekintésében nem írta le, hogy a részletes vizsgálatot hogyan végezték el az egyes esetekben az okkult gyomorkarcinóma kizárása érdekében. A mi esetünk arra enged következtetni, hogy a “primer Krukenberg-tumor” diagnózisa nem állítható fel részletes boncolás nélkül az okkult primer karcinóma kizárása céljából.
Érdekütközések összeférhetetlensége
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn összeférhetetlenség.