Probléma: A metadon, egy szintetikus opioid, amelyet gyakran a narkotikum-függőség detoxikálására és fenntartására írnak fel, folyamatosan népszerűvé vált a közepesen súlyos és súlyos krónikus fájdalom kezelési lehetőségeként. Ha a metadont narkotikumfüggőség kezelésére használják, a metadont olyan orvosnak kell felírnia, aki a DEA-nál regisztrált, mint egy kábítószer-kezelési programban részt vevő szakember, és egy engedélyezett gyógyszertárnak vagy egy államilag engedélyezett fenntartó programnak kell kiadnia. Fájdalomcsillapítóként alkalmazva azonban a metadont bármely, a II. jegyzékben szereplő ellenőrzött anyagok felírására engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató felírhatja, és bármely engedélyezett gyógyszertár kiadhatja.

A metadon több fontos dologban különbözik más opioidoktól:

• A gyógyszer felszívódásának, metabolizmusának és relatív fájdalomcsillapító hatásának betegenkénti változékonysága szükségessé teszi a felírás rendkívül egyénre szabott megközelítését, különös éberséggel a kezelés megkezdése és titrálása során.1
• A metadon és más opioidok közötti kereszt-tolerancia bonyolulttá teszi az adagolást az opioidok átállítása során. A más opioidokkal szembeni nagyfokú tolerancia nem zárja ki a metadontúladagolás lehetőségét.1
• Míg a metadon fájdalomcsillapító hatásának időtartama egyszeri adagok esetén (4-8 óra) megközelíti a morfiumét, a gyógyszer felezési ideje lényegesen hosszabb, mint a morfiumé (8-59 óra vs. 1-5 óra).1
• A metadon felezési ideje opioid-toleráns betegnél körülbelül 24 óra; opioid-naiv betegnél körülbelül 55 óra. Ezért a hatás időtartama opioid-naiv betegben meghosszabbodik.2
• Krónikus alkalmazás esetén a metadon visszatartódhat a májban, majd lassan szabadul fel, ami az alacsony plazmakoncentrációk ellenére meghosszabbítja a hatás időtartamát.1
• A hosszú felezési idő miatt a teljes fájdalomcsillapító hatás csak 3-5 napos használat után érhető el; ezért a gyógyszert lassabban kell titrálni, mint más opioidokat.1
• A metadon légzésdepresszív hatásainak csúcsa jellemzően később jelentkezik és tovább tart, mint a fájdalomcsillapító hatásainak csúcsa.1
• Ha a metadont 3 egymást követő napon keresztül nem szedik, a beteg elveszítheti a metadonnal szembeni toleranciáját, és a szokásos adag bevétele esetén fennáll a túladagolás veszélye.2

A metadon adagolásának bonyolultsága és egyéb hozzájáruló tényezők alapján az FDA, az USP, az ISMP és az ISMP-Canada több olyan metadonnal kapcsolatos gyógyszerelési hibáról számolt be, amelyek súlyos betegkárosodáshoz, köztük számos halálesethez vezettek.

Adagolási hibák. Azok a felírók, akik fájdalomcsillapításra metadont rendelnek, és azok a betegek, akik ezt a gyógyszert szedik, alábecsülhetik a gyógyszerrel kapcsolatos potenciálisan káros események kockázatát. 2006 novemberében (2007 júliusában frissítve) az FDA közegészségügyi tanácsadást3 adott ki, hogy figyelmeztesse az egészségügyi szakembereket és a fogyasztókat a metadont szedő betegek haláláról és életveszélyes mellékhatásokról – különösen légzésdepresszióról, QT-meghosszabbodásról és Torsades de Pointes-ról – szóló jelentésekre. Ezek a nemkívánatos események olyan betegeknél fordultak elő, akik most kezdték a metadont fájdalomcsillapítás céljából, és olyanoknál, akik más opioidokkal történő fájdalomcsillapítás után váltottak metadonra. Hogy néhány példát említsek, az ISMP-nek tudomása van két halálos és egy majdnem halálos kimenetelű esetről, amelyek abból adódtak, hogy túl nagy adagot írtak fel olyan betegeknek, akik korábban nagy dózisú napi OXYCONTIN (oxikodon szabályozott felszabadulású) vagy VICODIN (hidrokodon és paracetamol) készítményt szedtek. Ezekben az esetekben nem vették figyelembe a metadon felhalmozódását a krónikus adagolás során, ami toxikus szintek kialakulásához vezetett.

Nómenklatúrával kapcsolatos hibák. Az ISMP és az FDA több jelentést kapott a metadon és más, hasonló nevű gyógyszerek, különösen a metilfenidát (METADATE CD, METADATE ER), a dexmetilfenidát (FOCALIN) és a MEPHYTON (K-vitamin) összetévesztéséről. Az ISMP például jelentést kapott egy 17 éves, traumás agysérülésben szenvedő betegről, aki metilfenidát helyett 25 mg metadont kapott BID-ben. A kórház számítógépes rendelésbeviteli rendszerét használva az orvos 20 mg-ról 25 mg-ra emelte a beteg metilfenidát adagját, de véletlenül 2,5 mg-os tabletta erősségű tablettát választott, amely a kórházban kapható volt (a gyógyszertár rutinszerűen 1/2 tabletta 5 mg-os erősségű tablettát csomagolt). A rendelésellenőrzés során a gyógyszerész úgy szerkesztette a rendelést, hogy 10 mg-os erősségű tablettát kell használni, de véletlenül metilfenidátról metadonra változtatta a rendelést. Ezeknek a gyógyszereknek a mnemonikája szinte azonos volt: metadon 10 mg = METH10, és metilfenidát 10 mg = METH10T. A számítógépes rendszer nem figyelmeztette a gyógyszerészt, hogy véletlenül megváltoztatta a megrendelt gyógyszert, nem pedig az adag elkészítéséhez használt tabletta erősségét. A beteg két adag metadon bevétele után légzésleállást szenvedett; szerencsére sikerült újraéleszteni.

Tévesztés a milliliteres és a mg-os adagok között. Az ISMP Canada több jelentést kapott a metadon szájon át szedhető folyékony formájával kapcsolatos adagolási hibákról. Az egyik jelentésben egy kórházban fekvő beteg nagy mennyiségű metadont túladagolt. A beteg a felvétel előtt 13 mg/nap metadont szedett, amelyet a közösségi gyógyszertárában 1 mg/ml koncentrációjú metadonból állítottak elő. A kezelőorvos feltételezte, hogy a kórházban ugyanezt a koncentrációt tartják, és napi 12 ml metadont írt fel anélkül, hogy mg-ban megadta volna az adagot. A rendelést bevitték a kórházi gyógyszertár számítógépes rendszerébe, és egy technikus töltötte ki a metadon 10 mg/ml-es készletoldatának felhasználásával. Az ellenőrző gyógyszerész nem észlelte a hibát, mivel a kórház csak a 10 mg/ml koncentrációt tartotta, és a beteg metadonadagja nem jelzett problémát, mivel az adagok meglehetősen változóak. A gyógyszert elküldték az ápolási osztályra, és beadták a betegnek. A beteg 120 mg metadont kapott – a szokásos adagjának körülbelül kilencszeresét. Szerencsére a gyógyszer nagy részét kihányta. Még aznap később fedezték fel a hibát, amikor egy látogató jelentette, hogy a beteg a szokásosnál álmosabb.”

Biztonságos gyakorlati ajánlások

A metadonnal kapcsolatos életveszélyes hibák megelőzése érdekében az egészségügyi szakembereknek a következő kockázatcsökkentő intézkedéseket kell megfontolniuk.

A gyógyszer felírása

• Ne írja fel a gyógyszert, ha nem ismeri a metadon toxicitását és egyedi farmakológiai tulajdonságait.
• Értelmezze a beteg visszaélési kockázatát és a metadon beadási utasításainak betartására való képességét. Fontolja meg alternatív fájdalomcsillapítók alkalmazását, ha a beteg kockázatosnak minősül.
• A metadon fájdalomcsillapításra történő felírása esetén fontolja meg, hogy a metadon bevezetése céljából minden beteget opioid-naivnak minősítsen, függetlenül attól, hogy korábban mennyi opioidot szedett. Kezdetben konzervatív, legfeljebb 20 mg/nap (idős vagy gyengélkedő betegeknél 10 mg/nap) konverziós plafonadagot fontoljon meg.4
• Ne állítsa be az adagokat hetinél gyakrabban. Hagyja, hogy kialakuljon a metadon plazmaszintjének stabil állapota, és az adag felfelé titrálása előtt értékelje a betegeket a nemkívánatos hatások szempontjából. Az adag emelése előtt feltétlenül kérdezze meg a betegeket a nemkívánatos hatásokról.
• A metadon szájon át szedhető folyékony dózisát mg-ban írja fel, soha ne csak ml-ben, mivel többféle koncentráció létezik.
• A metadon és metilfenidát felírásakor tüntesse fel az alkalmazási javallatot.
• Adja meg a beadás pontos időpontját (időpontjait); még a napi adagok is túladagoláshoz vezethetnek, ha egyik nap este, másnap reggel veszik be őket.
• Kerülje a metadon egyidejű alkalmazását más narkotikumokkal, benzodiazepinekkel és nyugtatókkal, mivel ezek jelentősen növelik a mellékhatás kockázatát. Ha a betegeknek ezeket a gyógyszereket egyidejűleg kell szedniük, a metadon kezdő adagját és a titrálás sebességét esetleg lefelé kell módosítani.
• Megfontolandó, hogy a metadon rendelési jogát a krónikus fájdalom és a narkotikumfüggőség kezelésében jártas felírókra korlátozzák.
• A metadont kapó betegeket szorosan ellenőrizze, különösen a kezelés megkezdésekor és az adagok módosításakor.

Dispensing

• A gyógyszertárban lehetőleg csak egyféle koncentrációjú szájon át szedhető folyékony metadont tartsanak. Ha a betegek megfelelő kezeléséhez egynél több koncentrációra van szükség, a termékek megkülönböztetésére szembetűnő figyelmeztető címkéket kell alkalmazni.
• A metadonra vonatkozó rendelést csak akkor fogadjon el, ha az adagot mg-ban írják fel.
• A kereskedelmi forgalomban kapható metadonoldat(ok) használata a keverési hibák elkerülése érdekében. Ha keverésre van szükség, készítse el a gyógyszert egy szabványos, írott receptúra szerint, és dokumentálja az elkészítést egy gyártási naplóban.
• Követelje meg a gyógyszerésztől, hogy ellenőrizze a beteg életkorát, ellenőrizze a beteg gyógyszerelési profilját más nyugtató gyógyszerek tekintetében, és önállóan ellenőrizzen kétszeresen minden metadonrendelést és dózist, mielőtt kiadná.
• Az összes egységnyi adagot címkézze fel a pontos dózissal (beleértve az erősséget és a teljes mennyiséget, ha folyékony gyógyszert adnak ki) és a beadás dátumával/időpontjával.
• Vegye fel a metadont és a metilfenidátot a kórházi listára a hasonszőrű gyógyszernév-párokról, és tegyen lépéseket az összetévesztés elkerülésére. Például konfiguráljon mnemonikákat a rendelésbeviteli rendszerekben, hogy megakadályozza a metadon és más, “met…” kezdetű gyógyszerek közötti összetévesztést, különösen a hasonló erősségűek esetében.
• Tárolja elkülönítve a metilfenidátkészítményeket és a metadont.

Beadás

• Ne adjon be metadont, amíg a gyógyszerész nem vizsgálta felül a rendelést.
• Ne tároljon metadont automata adagolószekrényben vagy egységkészletben, kivéve, ha a beteg kapja a gyógyszert. Ha a beteget elbocsátják, azonnal küldje vissza a gyógyszert a gyógyszertárba.
• A metadon első adagjának beadása előtt olyan betegnek, aki járóbetegként kapja a gyógyszert, ellenőrizze a beteg megkérdezésével vagy a közösségi gyógyszertár felhívásával, ahol a beteg a gyógyszert kapta, hogy mikor vette be az utolsó adagot. Ha egy adagot 3 egymást követő napon keresztül nem vettek be, a túladagolás megelőzése érdekében lépjen kapcsolatba a kezelőorvossal az adag módosítása érdekében.
• Tartsák be a szokásos gyógyszeradagolási időket. Ha egy adag kimarad, egyeztessen az orvossal, mielőtt a tervezett időpontnál később adná be.
• Tudatában kell lennie a metadontúladagolás jeleinek (pl. légzésdepresszió, letargia, szédülés, zavartság).

Mit kell mondani a betegeknek

• A metadon okozta fájdalomcsillapítás nem tart addig, amíg a gyógyszer a szervezetében marad. Ne vegyen be az előírtnál több metadont, mert az felhalmozódhat a szervezetében és halált okozhat.
• A metadon életveszélyes változásokat okozhat a légzésben és a szívverésben. Forduljon orvoshoz, ha ezeket a tüneteket tapasztalja: szédülés, lassú vagy felületes légzés, zavartság, fáradtság, képtelenség normálisan gondolkodni, beszélni vagy járni.
• A metadont pontosan az előírt módon szedje. Beszéljen kezelőorvosával, ha 3-5 napos használat után nem tapasztalja a gyógyszer kívánt hatását.
• Ne kezdjen el vagy hagyjon abba más gyógyszereket vagy étrend-kiegészítőket anélkül, hogy megbeszélné kezelőorvosával.
• Ne fogyasszon alkoholtartalmú italokat, ha metadont szed.

Az ISMP hálásan köszöni az ISMP Canada-nak, hogy engedélyt adott az ISMP Canada Safety Bulletinben korábban megjelent cikk kiválasztott tartalmának felhasználására (lásd 2. hivatkozás).

1. A metadon (Dolophine) felírási tájékoztatója.
2. ISMP Canada. Metadon: nem a tipikus narkotikum! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA Public Health Advisory about methadone, accessed at: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Zero Unintentional Deaths Campaign. Prescribing methadone safely, elérés: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.