Abstract

Háttér. Az ICH-pontszám validált eszköz az intracerebrális vérzésben szenvedő betegek 30 napos morbiditásának és mortalitásának előrejelzésére. Célok és/vagy hipotézis. A vizsgálat célja annak meghatározása, hogy a felvétel után 24 órával számított ICH-pontszám jobb előrejelzője-e a halálozásnak, mint a felvételkor számított ICH-pontszám. Módszerek. A központunkba ICH-val 7/08-12/10 között érkezett betegeket retrospektív módon azonosítottuk a prospektív stroke-nyilvántartásunkból. Az ICH-pontszámokat a kezdeti Glasgow-kóma-skála (GCS) és a sürgősségi feji komputertomográfia (CT) alapján számították ki az első megjelenéskor, és 24 óra elteltével újra kiszámították. Eredmények. A 121 betegből összesen 91 betegnél volt teljes adat a felvételre és a 24 órás ICH-pontszámra vonatkozóan. Az ICH-pontszám 38%-ban változott a kiindulási állapot és 24 óra között. Az életkor, a felvételkori NIHSS és a glükóz figyelembevétele után a 24 órás ICH-pontszám a halálozás szignifikáns, független előrejelzője volt (OR = 2,71, 95% CI 1-19-6,20, és ), de a felvételkori ICH-pontszám nem (OR = 2,14, 95% CI 0,88-5,24, és ). Következtetés. Az ICH-pontszám korai meghatározása helytelenül becsülheti meg az ICH súlyosságát és várható kimenetelét. Az ICH-pontszám 24 órával a felvétel után történő kiszámítása jobban megjósolja a korai kimeneteleket.

1. Bevezetés

Az intracerebrális vérzés (ICH) pontszámot a vérzéses stroke-ot követő harminc napon belüli halálozás előrejelző eszközeként fejlesztették ki . Az ICH-pontszám egy 6 pontos számítás, amely öt klinikai indikátoron alapul: életkor > 80 év, Glasgow-i kóma-skála (GCS), a hematóma térfogata a kiindulási CT-vizsgálaton, lokalizáció (infratentoriális vagy szupratentoriális) és intraventrikuláris kiterjedés jelenléte. Az ICH-pontszámot további vizsgálatokban a 30 napos és egyéves funkcionális kimenetel tekintetében is validálták. Ezekben a tanulmányokban a GCS-t az intenzív osztályra (intenzív osztály) vagy a műtőbe való felvételkor mérték, függetlenül a tünetek megjelenésének időpontjától.

Az ICH tüneteinek megjelenését követő első 3 órában készült agyi képalkotó vizsgálatokkal rendelkező betegek közel 40%-ánál tapasztalható a hematóma kiterjedése, és ez nagymértékben összefügg a neurológiai állapotromlással . A legújabb tanulmányok szoros összefüggést mutatnak a komputertomográfiás angiográfián (CTA) észlelt kontrasztanyag extravasáció és a hematóma kiterjedése, valamint a rosszabb kimenetel között .

2. Célok és/vagy hipotézis

Azt feltételezzük, hogy a korai ICH dinamikus jellege miatt, a hematóma kiterjedésének, az új IVH és a csökkenő tudatszint magas kockázata miatt az ICH score késleltetett mérése hasznosabb lenne a kimenetel előrejelzésében. Központunkban az ICH-pontszámot akkor számítják ki, amikor mind az öt klinikai mutató rendelkezésre áll, ami jellemzően az alap CT elvégzésének időpontjában történik, nem pedig akkor, amikor a beteg a műtőbe vagy a neurológiai intenzív osztályra (ICU) került. Arra törekedtünk, hogy meghatározzuk az érkezést követő első órában kiszámított ICH-pontszám megbízhatóságát a 24 órával később kiszámított ICH-pontszám megbízhatóságához képest.

3. Módszerek

A 2008 júliusa és 2010 decembere között ICH-val felvett összes beteg retrospektív kórlapi áttekintését végeztük el. A vizsgálatba bevont betegek spontán, nem traumás, strukturális alapdefektus nélküli ICH-ok voltak. A felvételi és 24 órás ICH-pontszámok kiszámításához szükséges változókkal nem rendelkező betegeket kizártuk. Az ICH térfogatát a korábban közzétett ABC/2 módszerrel számították ki. A kezdeti ICH-pontszámokat a felvételi fej CT és a kórházba érkezéskori GCS alapján számították ki. Az ismételt ICH-pontszámokat a felvételtől számított 24 ± 1 órán belüli követéses képalkotás és GCS alapján számították ki. Az eredményeket a felvételi ICH-pontszám és a 24 órás ICH-pontszám alapján hasonlítottuk össze. Elsődleges kimenetelünk a rossz funkcionális kimenetel (mRS 5-6) volt a kórházi elbocsátás időpontjában. Másodlagos eredményünk a kórházi halálozás volt. Nyers és korrigált logisztikus regressziós modelleket használtunk a rossz funkcionális kimenetel és a halálozás értékelésére a felvételi ICH-pontszám és a 24 órás ICH-pontszám mint prediktorok felhasználásával. A kiigazított logisztikus regressziós modellek figyelembe vették azokat a kovariánsokat, amelyekről korábban kimutatták, hogy zavaró tényezők (életkor, NIHSS a felvételkor és glükóz).

4. Eredmények

A 119 alkalmas beteg közül 89 felelt meg a befogadási kritériumoknak. Tizennégy betegnek enyhe stroke-ja volt, vagy szubakut előfordult (medián kiindulási ICH-pontszám 0), és vagy nem figyelték őket a neurológiai intenzív osztályon, vagy rutinszerű utóvizsgálati CT-vel. Tizenöt betegnek katasztrofális stroke-ja volt, és vagy 24 órán belül meghalt, vagy nem végeztek utóvizsgálati CT-t (medián kiindulási ICH-pontszám 3) a megadott időkereten belül. Egy beteg a műtőben volt evakuálás céljából, és nem állt rendelkezésre GCS a megadott időkeretben. Az 1. táblázat összefoglalja a vizsgálatba bevont betegek demográfiai alapadatait.

Míg a kezdeti ICH-pontszám 0 és 3 között volt (medián 1), a 24 órás ICH-pontszám 0 és 5 között volt (medián 1). A felvételkor 21 (23,5%) beteg ICH-pontszáma 0, 33 (37%) beteg ICH-pontszáma 1, 19 (21,3%) beteg ICH-pontszáma 2, és 16 (18%) beteg ICH-pontszáma 3 volt. 4, 5 vagy 6-os felvételi ICH-pontszámmal egyetlen, a vizsgálatba bevont beteg sem rendelkezett.

Az ICH-pontszámok eloszlását és a 24 órán belül romló, javuló vagy változatlan ICH-pontszámok gyakoriságát a 2. táblázat mutatja be. A felvételkor 1-es ICH-pontszámmal rendelkező betegek 36%-ánál romlott a 24 órás score, míg a felvételkor 3-as ICH-pontszámmal rendelkező betegek 38%-ánál javult a 24 órás score. Az ICH-pontszám az első 24 órában a spontán ICH-s betegek 38%-ánál változott (1. ábra).

A nyers modellben a 24 órás ICH-pontszám alapján a rossz funkcionális kimenetel (OR = 5,975, 95% CI, és ) és a halál (OR = 3,562, 95% CI, és ) esélyhányadosa nagyobb volt, mint a felvételi ICH-pontszám esélyhányadosa mind a rossz funkcionális kimenetel (OR = 3,369, 95% CI, és ), mind a halál (OR = 2,933, 95% CI, és ) esetében. Az életkor, a kiindulási NIHSS és a felvételi glükózszint korrigálása után a kiindulási ICH-pontszám nem volt független előrejelzője a rossz funkcionális kimenetnek (OR = 1,904, 95% CI 0,937-3,869, és ) vagy a halálnak (OR = 1,580, 95% CI 0,684-3,649, és ). A kiigazított modellben a 24 órás ICH-pontszám független előrejelzője volt a rossz funkcionális kimenetnek (OR = 4,672, 95% CI 1,996-10,939, és ) és a halálnak (OR = 2,712, 95% CI 1,187-6,195, és ) (3. táblázat). A GCS romlása a legtöbb esetben az ICH-pontszám romlását eredményezte 24 órán belül (), amelyet a térfogatkategória növekedése () és az IVH kialakulása () követett. Hasonlóképpen, a 24 órán belül javuló ICH-pontszámmal rendelkező betegek körében a GCS az esetek többségében javult (), a többieknél pedig a térfogat csökkent az evakuálást követően ().

5. táblázat. Megbeszélés

Vizsgálatunk szerint a 24 órás ICH-pontszám jobb előrejelzője volt a rövid távú funkcionális kimenetelnek és a halálozásnak, mint a kezdeti ICH-pontszám. A betegek több mint egyharmadánál 24 órán belül változott az ICH-pontszám, az alacsony pontszámú betegek hasonló arányban romlottak és a magas pontszámúak javultak, ami többnyire a GCS-kategória változásához kapcsolódott. Bár az ICH-pontszám előrejelzőnek bizonyult a kimenetelre nézve, nem ismert, hogy az ICH-pontszámokat pontosan mikor számították ki a tünetek megjelenésétől számítva. Tekintettel arra, hogy az ICH-pontszám összetevői nem sokkal az ICH kialakulása után dinamikusak, különösen a hematóma kiterjedése vagy az ICH térfogatát, a GCS-t és az IVH-t aktívan megváltoztató beavatkozások és eljárások esetén, az előrejelző pontozási rendszer hasznossága, ha a felvételi időpont helyett 24 órán belül használjuk az eredmények előrejelzésére, növeli a pontozási rendszer előrejelző értékét. A 24 órás ICH-pontszám pontosabb. Ebben a hiperakut fázisban a felvételkori ICH-pontszám alábecsülheti a stroke súlyosságát, mivel az ICH-pontszám gyorsan változhat a GCS csökkenése vagy a hematóma kiterjedése miatt. Hasonlóképpen, a korai intervenciós terápiák javíthatják a pontszámot a hematóma kiürítésével, hemikraniektómiával és a koponyaűri nyomás megfelelő kezelésével vagy intraventrikuláris szöveti plazminogén-aktivátorral. Adataink alátámasztják, hogy lehetőség szerint kerülni kell a kimenetel korai előrejelzését, és az ICH felvétel során később, a hematóma stabilizálása és a végleges terápiák elvégzése után számított ICH-pontszám használata jobb mutatója a betegek kimenetelének.

Ezek az eredmények még inkább alátámasztják, hogy az ICH kialakulását követő első néhány órában milyen döntő fontosságú a beteg kezelése, különösen a hematóma kiterjedésének a vérnyomás szabályozásával történő megelőzésére, a vérzéscsillapítók megfontolására és a hematóma kiürítésére vagy adott esetben a hemikraniectomiára, valamint a szövődmények, például az aspiráció megelőzésére összpontosító beavatkozások esetében. Az ICH-pontszám nem az egyes betegek kimenetelének előrejelzője, hanem egy populáción alapuló útmutató, amely segíthet az ICH-betegek lehetséges kimenetelének előrejelzésében. Ezek az eredmények további bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy a kezelőorvosoknak továbbra is ébernek kell lenniük az ICH-betegek betegellátása során, és agresszív intézkedéseket kell tenniük a lefolyás kijelentéséig.

Vizsgálatunkat korlátozta a kis mintanagyság és az, hogy nem tudtuk kiigazítani az egyéb tényezőket, például a vérnyomáskontrollt és az intervenciós eljárásokat, amelyek mindkettő befolyásolhatja az eredményt. A súlyosabb vérzésekkel járó betegek (4, 5 és 6-os ICH-pontszámok) értékelése nem volt lehetséges, mivel nem álltak rendelkezésre az ICH térfogatát és/vagy GCS-t is tartalmazó követési adatok, ami felveti az önbeteljesítő prófécia kérdését az agresszív intézkedések korai visszavonásával. Ez azonban az ICH-pontszám korai alakulásának vizsgálata a túlélésre ésszerű eséllyel rendelkező betegek körében. Lehetséges, hogy a 4-es vagy 5-ös kiindulási ICH-pontszámú betegek egy része kisebb ICH-pontszámúvá alakulhat át, de ezt a mi populációnkban nem tudtuk felmérni, mivel az információ nem állt rendelkezésre. További vizsgálatra van szükség nagyobb mintán az eredményeink validálásához. Indokolt lehet a tünetek megjelenésétől az ICH-pontszám kiszámításáig eltelt idő hatásának prospektív vizsgálata annak meghatározására, hogy az ICH után mikor válik megbízhatóvá az ICH-pontszám.

Közlemény

A leírt projektet a Awards nos. 5 T32 HS013852-10 a The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 a The National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), és 13PRE13830003 az American Heart Association. A tartalomért kizárólag a szerzők felelősek, és nem feltétlenül képviseli az AHRQ, az AHA vagy az NIH hivatalos álláspontját.