นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Elhúzódó láz vérszegénységgel és trombocitopéniával มาพบแพทย์ได้รับการทำ csontvelő aspiráció พบ myeloblast > 50 %, áramlási citometria AML esetén: pozitív ได้ใส่สาย PICC vonal เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่citarabin และ idarubicin และให้ยา intracikális metotrexát และ citarabin และ citarabin หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี lázas neutropenia จึงให้การรักษาด้วย cefepim 50 mg/kg/dózis IV q 8 óra เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี vértenyésztés: จึงหยุดยา cefepime

20 วันหลังใส่ PICC vonal ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Fizikai vizsgálat

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA: aktív, éber, jó tudatállapotú

HEENT: nincs szájüregi fekély, nincs injekciózott garat és mandula

Szív: nincs zörej

Tüdő:

Abdomen: puha nem érzékeny, nincs tömeg, nincs őrzés, nincs visszaható érzékenység

Bőr: nincs kiütés, nincs bőrpír a PICC behelyezés helyén

Neuro: ép

Laborvizsgálat

CBC: Hb 7.6 g/dl, WBC 800 sejt/mm3 (túl alacsony a differenciáláshoz), trombocita 37,000/mm3

kezelés

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น lázas neutropenia. ได้รับการรักษาด้วย empirikus antibiotikum เป็น cefepim 50 mg/kg/dózis IV q 8 óra ผล vértenyésztés (PICC és perifériás): Granulicatella adiacens (a pozitív tenyésztésig eltelt idő 11,6 óra และ 12.8 hr) (érzékeny a penicillinre, ceftriaxonra, vancomycinre) จึงเปลี่ยนยา cefepim เป็น vancomycin 20 mg/kg/dózis IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผล vértenyésztés หลังได้รับ vancomycin: Nincs növekedés

Granulicatella fertőzés

Táplálékváltozatos Streptococcusok (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก esettanulmány endocarditis (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน nemzetség Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 nemzetség คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ 16sRNS génszekvenálás

Granulicatella เป็น kataláz-negatív, oxidáz-negatív, fakultatív anaerob, Gram-pozitív cocci โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น táplálkozási variáns Streptococcusok เนื่องจากต้องอาศัย piridoxal (B6-vitamin) เพิ่มลงใน standard táptalaj ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella fajok นั้นพบว่าเป็น szájflóra และพบใน fogászati plakk1

Klinikailag jelentős

Endocarditis

Endokarditisz

พบว่ากลุ่ม táplálkozási változat Streptococcusok นั้นเป็นสาเหตุของ endocarditis จากเชื้อในกลุ่ม Streptococcusok ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endocarditis มีโอกาสเกิด relapszus ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Véráramfertőzés

พบว่า G. adiacens มักพบใน korai újszülöttkori szepszis โดยมีการ kolonizáció ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น protézis anyag, CNS fertőzés, szeptikus artritisz เป็นต้น

Identifikáció

ในปัจจุบัน การ Granulicatalla fajok azonosítása นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี biokémiai vizsgálat และ molekuláris megerősítés อย่างไรก็ตามการ azonosítása เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี piridoxal การเพาะเชื้อในขวด anaerob tenyészet มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด aerob tenyészet เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biokémiai เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี molekuláris megerősítés จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-pozitív cocci รวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNS, fluoreszcens in situ hibridizáció, oligonukleotid tömbök และ MALDI-TOF

érzékenység

การตรวจ antibiotikum-érzékenység ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี korongdiffúzió แต่ควรใช้วิธี leves mikrodiffúzió มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ antibiotikum-érzékenységi vizsgálat นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiotikumok แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vancomycin, meropenem, ceftriaxon, penicillin และ rifampicin6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella és Abiotrophia fajok humán klinikai mintákból. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS és Nelson KE. Táplálékhiányos streptococcusok okozta endocarditis: terápiás dilemma. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens és korai szepszis újszülöttkorban. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Abiotrophia adiacens és Abiotrophia defectiva antimikrobiális érzékenysége. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.