Introdução

Hiperecplexia é um distúrbio raro do movimento caracterizado por resposta patologicamente exagerada a estímulos inesperados, e se diferencia do reflexo normal de susto por seu limiar mais baixo, maior intensidade e resistência à habituação.1 Hiperekplexia pode resultar de causas hereditárias ou adquiridas. Muitas das hiperplexias adquiridas são sintomáticas e resultam do envolvimento do tronco cerebral, como encefalite, infarto, hemorragia, hipoplasia pontocerebelar e compressão medular.2

Nosso objetivo foi chamar a atenção para esta condição raramente encontrada através deste relato de caso de um paciente de 48 anos de idade com hiperecplexia esporádica, que inicialmente apresentava comprometimento do tronco encefálico e que foi diagnosticado com o auxílio de uma série de testes de eletrodiagnóstico.

Relato de caso

Homem de 48 anos de idade admitido no serviço de emergência com marcha desequilibrada, seguido de diplopia, dificuldade para falar e deglutição. Internado no ambulatório de otorrinolaringologia há 5 dias, onde foi diagnosticada paralisia facial periférica esquerda e iniciado com esteróides orais. O seu histórico familiar não era notório. O exame neurológico revelou disartria, restrição de abdução do olho esquerdo, fraqueza do músculo masseter, paralisia facial periférica esquerda, fraqueza da língua no lado esquerdo e ataxia. Como o exame neurológico do paciente sugeria envolvimento do tronco encefálico, o diagnóstico diferencial incluiu encefalite paraneoplásica e viral, malformação congênita da fossa posterior, infarto ou hemorragia do tronco cerebral, compressão vascular, lesão da massa intracraniana, sarcoidose e esclerose múltipla. O hemograma completo, testes de função hepática e renal e testes de função tireoidiana estavam todos dentro dos limites fisiológicos normais. O paciente forneceu consentimento informado por escrito para que os detalhes do caso e quaisquer imagens e/ou vídeo que o acompanham fossem publicados. As imagens foram desfocadas para tornar o paciente anônimo. O paciente mostrou uma série de pequenos erros involuntários generalizados, que afetaram todo o corpo. Segmento 1, a estimulação táctil da testa resulta em resposta generalizada e assustadora. Segmento 2, a estimulação táctil dos pés resulta em flexão restrita apenas nas pernas. Segmento 3, som repentino e inesperado provoca a reação de assustamento do paciente. Segmento 4, exame neurológico 3 meses após a alta.

Anticorpos paraneoplásicos no soro e líquido cefalorraquidiano (LCR) foram negativos. O exame do LCR foi normal, exceto as bandas oligoclonais positivas, que foram detectadas por focalização isoelétrica e immunoblotting. Todas as culturas e sorologias foram negativas. Não houve evidência de vasculite ou doença reumatológica. O nível sérico da enzima conversora de angiotensina (ACE) foi de 34,00 U/L (8-52,00). Os resultados da imunoelectroforese sérica e urinária estavam dentro dos limites fisiológicos normais. A ressonância magnética (RM) do cérebro, cervical e medula torácica estava normal, sem realce após o gadolínio. O eletroencefalograma (EEG) estava dentro dos limites fisiológicos normais. O paciente foi iniciado com heparina de baixo peso molecular e tratamento sintomático.

Um mês após a admissão, os achados anormais no exame neurológico inicial melhoraram, exceto a restrição da abdução do olho esquerdo. No entanto, o paciente desenvolveu reflexos de patela e Aquiles, espasticidade das extremidades inferiores, sinal bilateral de Babinski, clonus de Aquiles e trismo. Manifestou também pequenos sacudidelas involuntárias generalizadas afetando todo o corpo. Os idiotas foram desencadeados por ruídos repentinos inesperados ou por tocar a região perioral e a testa, e continuaram durante o sono, causando-lhe o despertar. Durante esses ataques, piscadas, flexão do pescoço, tronco, cotovelos e joelhos, abdução do ombro e espasmos de voz involuntários foram observados (Vídeo S1). O paciente foi investigado por possíveis etiologias infecciosas e malignas, e os resultados foram negativos. A tomografia de rotina fluorina-18-2-fluoro-2-deoxi-D-glucose pós emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (18 FDG PET/TC) estava dentro dos limites de normalidade. Foi detectada uma resposta persistente e anormal de assustar em resposta a repetidos estímulos acústicos inesperados. Os registros eletromiográficos simultâneos (EMG) mostraram uma contração precoce do músculo esternocleidomastoideo, seguida de um recrutamento lento dos músculos dos membros em ordem rostrocaudal (Figura 1A). Além disso, o tempo de condução foi prolongado para os músculos bíceps braquial e tibial anterior.

Figure 1 (A) Atividade EMG na resposta de startle anormal evocada por estimulação acústica inesperada. Cada ensaio foi iniciado no ponto de estimulação acústica. A atividade do EMG foi primeiramente observada no músculo SCM e seguida por orbicularis oculi, masseter, biceps brachii, retus abdominis, tibialis anterior, e músculos abdutor-alucis. Todos os traços refletem um único estudo. (B) Registros EMG da resposta de startle provocada por estimulação acústica inesperada. As respostas não são habituadas após repetidas estimulações. A abreviações: EMG, eletromiográfico; SCM, esternocleidomastoideo.

Não houve habituação nas respostas motoras reflexas à estimulação repetida (Figura 1B). O EEG, potencial evocado pelo somatossensor posterior da tíbia (SEP) e os reflexos de pestanejar eram todos normais. O EMG da tíbia anterior direita, primeiro interósseo dorsal, músculos paraespinhais T9-10 e estudos de condução nervosa dos nervos mediano, ulnar, sural, peroneal e tibial posterior foram todos normais.

O paciente foi tratado com clonazepam (2 mg/dia) e carbamazepina (600 mg/dia) por via oral. Durante o mês seguinte, ele melhorou rapidamente e suas doses de medicamentos foram diminuindo gradualmente. Três meses após a alta hospitalar, o paciente estava assintomático e sua medicação foi afilada por um período de 4 semanas (Vídeo S1).

Discussão

Hyperekplexia é caracterizada por uma resposta acentuada a estímulos táteis ou auditivos inesperados. A hiperecplexia esporádica é uma condição rara que pode ser resultado de patologias cerebrais de tronco cerebral ou de patologias cerebrais difusas.

Os achados clínicos e eletrofisiológicos de nosso paciente indicam envolvimento de tronco cerebral. Após múltiplas paralisias do nervo craniano, o paciente desenvolveu sinais piramidais no membro inferior, trismo, e breves sacudidelas involuntárias generalizadas afetando todo o corpo. Os resultados dos estudos neurofisiológicos mostraram que a condução na medula espinhal era mais lenta que a condução no tronco encefálico. Houve também prolongamento do tempo de condução entre os músculos dos braços e pernas. Estes são achados típicos na hiperecplexia.1 A grande extensão e resistência à habituação dos idiotas servem para distinguir os movimentos involuntários de nosso paciente do reflexo normal de startle. O mioclonus reflexo reticular do tronco encefálico é outro distúrbio de movimento caracterizado por mio-clonos axiais generalizados. Embora esta desordem se manifeste com pequenos solavancos, algumas características do nosso paciente são incompatíveis com o mioclonus do reflexo reticular do tronco cerebral. Em primeiro lugar, não houve sacudidelas espontâneas em nosso paciente, que são comuns no mioclonus reflexo reticular do tronco encefálico. Em segundo lugar, no nosso paciente, os idiotas foram induzidos por breves toques na região perioral e na testa. Por outro lado, os jerks são geralmente induzidos por torneiras nos membros distais do mioclonus reflexo reticular do tronco encefálico.2 Terceiro, a condução espinhal eferente lenta em nosso paciente pode ser diferenciada do mioclonus reflexo reticular do tronco encefálico, no qual a condução espinhal eferente é rápida.1 Características que distinguem nosso paciente da síndrome da pessoa rígida são a ausência de espasmos na musculatura axial e o envolvimento da face durante os jerks.

Muitas das hiperekplexias adquiridas resultam do envolvimento do tronco cerebral, como encefalite, infarto, hemorragia, hipoplasia pontocerebelar, compressão medular, sarcoidose e esclerose múltipla.2 Não pudemos demonstrar qualquer anormalidade vascular ou estrutural na RM e na angiografia por ressonância magnética (RMC) do paciente. Esclerose múltipla e neurosarcoidose foram descartadas porque os sinais e sintomas clínicos, a ausência de anormalidade na RM e a recuperação espontânea sem tratamento imunomediado eram inconsistentes com estas doenças. A banda oligoclonal positiva observada em nosso paciente pode ser devida a um processo inflamatório de envolvimento do tronco encefálico.

O aspecto incomum deste caso foi a vocalização que foi reproduzida em resposta a estímulos surpreendentes. A vocalização induzida pelo inicio não faz parte da descrição clássica da hiperecplexia. Como os idiotas não eram dolorosos, não é razoável concluir que essas vocalizações estejam relacionadas à dor ou à ansiedade induzida pela dor. Uma possível explicação para esse achado incomum pode ser as síndromes assustadoras específicas da cultura, como a “Latah” na Indonésia e Malásia e os “Jumping Frenchmen of Maine”, que são caracterizados por respostas exageradas não-habituantes de assustar desencadeadas, por exemplo, pelo som. Após serem assustados, pode haver várias respostas comportamentais, incluindo “obediência forçada”, ecolalia, echopraxia e coprolalia.3 A ausência destes epifenômenos em nosso paciente e a resolução completa dos idiotas com tratamento sintomático são características inconsistentes com estas síndromes.

Embora sinais clínicos neurológicos e estudos neurofisiológicos indicassem uma patologia do tronco encefálico, a investigação extensiva não revelou a patologia subjacente. Na literatura, há dois relatos de encefalopatia de tronco encefálico com etiologia indefinida, manifestando-se com trismo e hiperecplexia.4,5 Assim como nosso paciente, estes dois pacientes demonstraram hiperecplexia dentro de 1-3 meses após o envolvimento do tronco encefálico. O trismo é outra descoberta comum nestes dois pacientes e em nosso paciente. Entretanto, ao contrário desses dois pacientes, a hiperecplexia foi completamente resolvida em nosso paciente após 3 meses de tratamento com clonazepam.

Conclusão

O caso apresentado neste estudo retrata uma manifestação rara de hiperecplexia com envolvimento do tronco encefálico, possivelmente de origem inflamatória. O caso foi tratado efetivamente com clonazepam.

Disclosure

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

		Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Day BL, Marsden CD. As hiperekplexias e a sua relação com o reflexo normal de susto. O cérebro. 1991;114(pt 4):1903-1928.
		Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Sindromes de assombro. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524.
		Dreissen YE, Tijssen MA. As síndromes assustadoras: fisiologia e tratamento. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11.
		Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Hyperekplexia e trismo devido à encefalopatia de tronco cerebral. J Neurol Neurocirurgia Psiquiatria. 1998;65(1):122-125.
		van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Hiperecplexia persistente após encefalopatia idiopática e auto-limitante do tronco cerebral. Desordem do movimento. 2007;22(7):1017–1020.