Março 2014 Edição

Glúten Ataxia
Por David Yeager
Détitian de hoje
Vol. 16 No. 3 P. 16

Pesquisa sugere que o glúten pode causar esta rara mas grave condição médica.

Os dietistas estão familiarizados com o fato de que a doença celíaca é caracterizada por uma intolerância permanente ao glúten protéico. Mas muitos estão menos familiarizados com pesquisas que sugerem que ser intolerante ao glúten também está associado a uma misteriosa condição neurológica chamada ataxia do glúten.

Ataxia, além de sua associação com o glúten, é uma condição que afeta o cérebro, causando problemas de equilíbrio e coordenação. Alguns pacientes com ataxia esporádica desenvolvem uma condição progressiva que tende a ocorrer mais tarde na vida e muitas vezes está ligada a anormalidades de marcha e problemas de coordenação. Se a ataxia é idiopática, acredita-se que a causa pode ser uma resposta imunológica ao glúten. Mas a ataxia de glúten é extremamente difícil de diagnosticar porque atualmente não existem testes que possam identificá-la positivamente.

“Não existem sintomas clínicos únicos que possam distinguir a ataxia de glúten de outros tipos de ataxia”, diz Armin Alaedini, PhD, professor assistente no departamento de medicina do Centro Médico da Universidade de Columbia, especializado em distúrbios auto-imunes. “Os pacientes normalmente apresentam um início gradual da ataxia de marcha, que às vezes é acompanhada por sintomas de neuropatia periférica. O termo ‘ataxia de glúten’ é geralmente usado para se referir a casos de ataxia cerebelar de causa desconhecida, também conhecida como ataxia esporádica, que está associada a níveis aumentados de anticorpos antigliadina de anticorpos de glúten.”

Para complicar ainda mais as coisas, enquanto alguns estudos têm sugerido que até 20% das pessoas com ataxia esporádica podem testar positivo para anticorpos antiliadina, até 15% das pessoas sem sintomas de ataxia também podem testar positivo para anticorpos antiliadina, sugerindo que há mecanismos adicionais em ação no desenvolvimento da ataxia, diz Brent L. Fogel, MD, PhD, professor assistente no departamento de neurologia da Faculdade de Medicina da UCLA David Geffen. Da mesma forma que um paciente que apresenta positivo para anticorpos antiliadina pode ou não ter doença celíaca, o teste positivo não significa necessariamente que o paciente tenha ataxia. Além disso, há muitos doentes com ataxia esporádica que não têm sensibilidade ao glúten. Muitos dos doentes que o Fogel vê na UCLA têm mais de 50 anos, têm dificuldades de marcha e podem ter neuropatia ligeira. “Isto descreve cerca de 70% das pessoas que entram na minha clínica”, diz ele. “Então é realmente difícil dizer, baseado nos sintomas de alguém, que a ataxia de glúten é responsável”

Fogel diz que ele rotineiramente faz triagem para anticorpos antiliadina, mas raramente encontra casos de suspeita de ataxia de glúten, que pode ser apenas um reflexo dos pacientes atendidos na clínica da UCLA.

Looking Deeper
Para continuar a estudar a associação entre glúten e ataxia, investigadores e neurologistas da Universidade de Columbia e da UCLA iniciaram um ensaio de investigação que irá avaliar a prevalência da sensibilidade ao glúten numa população de doentes norte-americanos com ataxia esporádica em comparação com um grupo de controlo. Atualmente, mais de 80 pacientes se inscreveram e o recrutamento durará mais alguns meses, diz Alaedini.

A partir do início do estudo, levará cerca de um ano para realizar as análises. Embora seja difícil dizer com certeza quantas vezes a sensibilidade ao glúten causa ataxia, ela pode ser mais comum do que os clínicos imaginam. “A sensibilidade ao glúten é uma das causas mais comuns de ataxia esporádica sem história familiar e, infelizmente, permanece subdiagnosticada”, diz Marios Hadjivassiliou, MD, professor de neurologia e o tema de pesquisa de neuroinflamação liderado no Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust da Universidade de Sheffield, no Reino Unido. “Há uma necessidade urgente de aumentar a consciência deste tipo de manifestação neurológica de sensibilidade ao glúten porque os danos ao centro de equilíbrio podem ser irreversíveis com o tempo”

Hadjivassiliou é o médico que descobriu e nomeou o glúten ataxia e o autor principal de um estudo que descobriu que o glúten é a maior causa de ataxia idiopática esporádica.1 Pacientes com ataxia idiopática esporádica foram significativamente mais propensos a testar positivo para anticorpos antiliadina do que pacientes cuja ataxia poderia ser explicada por outras causas.1,2 Embora os anticorpos sejam mais frequentemente associados à doença celíaca, pacientes raramente exibem sintomas gastrointestinais.1,2 Hadjivassiliou recomenda que qualquer paciente com ataxia idiopática esporádica seja rastreado para anticorpos antiliadina.

Felizmente, se um paciente for diagnosticado com ataxia de glúten, há poucas opções de tratamento. Alaedini diz que a terapia imunomoduladora com imunoglobulina intravenosa e uma dieta livre de glúten tem sido considerada promissora em alguns estudos. Normalmente, leva de seis meses a um ano até que os médicos possam determinar a eficácia da dieta, diz Fogel. Se os pacientes não mostraram nenhuma melhora nos sintomas dentro desse prazo, é improvável que a causa seja ataxia por glúten, diz ele.

Comer sem glúten
Porque aderir a uma dieta sem glúten pode ser um desafio para os pacientes, é importante que os médicos trabalhem em conjunto com os dietistas. Hadjivassiliou diz que um bom conselho nutricional é a chave para o tratamento de ataxia de glúten. Os DRs fornecem apoio crucial para pacientes que estão em transição para uma dieta livre de glúten.

“Infelizmente é uma das dietas mais difíceis de se manter, particularmente se estiverem acostumados com a dieta típica americana”, diz Fogel. “É difícil conseguir que alguém mude para uma dieta sem glúten e permaneça nela sem a ajuda de um dietista para ajudá-los a fazer isso de uma forma palatável”. As pessoas não vão ter sucesso por si mesmas. Não colocaríamos alguém nesse tipo de dieta sem envolvê-los com um profissional que possa ajudá-los a permanecer nela”

Para facilitar a transição, Marlisa Brown, MS, RD, CDE, CDN, uma consultora, uma chef e a autora de Gluten-Free, Hassle Free e Easy Gluten-Free, começa perguntando aos pacientes sobre seus hábitos alimentares. Cozinhar em casa, embora desafiador, oferece mais controle sobre a dieta do que comer fora. Brown ajuda os pacientes a modificar as receitas favoritas e sugere alimentos sem glúten que são semelhantes ao que já apreciam, para que a mudança não seja muito brusca.

Para aqueles que comem fora com mais freqüência, o maior desafio é a possibilidade de contaminação cruzada, diz Brown. Mesmo algo tão básico como manteiga pode ser problemático, dependendo de como ela é tratada. Brown fornece aos seus clientes listas de “seguro/não seguro” e listas de “questionar alimentos”, e ela recomenda que os clientes questionem qualquer coisa sobre a qual não estejam seguros. Ela também oferece nomes de estabelecimentos alimentares que têm boa reputação por servir comida sem glúten. Mesmo com o seu apoio, os clientes ainda têm alguma dificuldade em aderir a uma dieta sem glúten.

“Tento concentrar-me em coisas que os vão tornar mais felizes. A única coisa que às vezes os perturba é quando falo sobre o fato de que eles não podem consumir glúten em absoluto”, diz Brown. “Essa é a parte mais difícil, que eles não podem nem ter uma migalha”. Alguém pode colocar uma travessa de queijo mas, se houver bolachas nessa travessa, você não pode nem mesmo ter o queijo”

Educar os pacientes sobre o que evitar também se estende às compras de alimentos. Rachel Begun, MS, RDN, uma consultora de alimentos e nutrição e especialista em doenças relacionadas com o glúten, diz que os clientes devem tornar-se leitores ávidos de rótulos para eliminar com sucesso o glúten. O glúten é usado em uma ampla gama de produtos, por isso é importante para os dietistas educar os clientes sobre como detectar glúten em alimentos embalados, ela diz.

Os três grãos que contêm glúten são trigo, centeio e cevada, mas apenas o trigo é exigido para ser destacado nos rótulos das embalagens porque também é um alergênio significativo. Begun diz que a Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act exige que os alergénios significativos sejam destacados nas embalagens. No entanto, como uma reação alérgica é diferente de uma reação auto-imune, centeio, cevada e glúten não precisam ser destacados. A rotulagem sem glúten é voluntária.

Além disso, os clientes precisam ter cuidado com a aveia, diz Begun. A aveia não contém glúten, mas muitas vezes é contaminada com glúten durante a colheita, transporte e fabricação.

“Minha recomendação para qualquer pessoa em uma dieta sem glúten é focar a dieta em alimentos naturalmente sem glúten, porque esses são muitos dos alimentos que promovemos para uma dieta saudável de qualquer maneira, como frutas e vegetais; laticínios com baixo teor de gordura; cortes magros de carne; proteínas vegetais como feijão, nozes e sementes; e, obviamente, grãos inteiros sem glúten”, diz Begun. “Produtos certificados sem glúten fornecem uma camada extra de proteção para assegurar que eles sejam livres de glúten e que não tenha havido nenhuma contaminação cruzada”

– David Yeager é um escritor e editor freelance baseado em Royersford, Pensilvânia.

1. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sharrack B, et al. Gluten ataxia em perspectiva: epidemiologia, suscetibilidade genética e características clínicas. Cérebro. 2003;126(3):685-691.

2. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Chattopadhyay AK, et al. Características clínicas, radiológicas, neurofisiológicas e neuropatológicas do glúten ataxia. Lanceta. 1998;352(9140):1582-1585.