Ginecomastia. Tratamento cirúrgico

Ginecomastia. Tratamento cirúrgico

J. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán

SUMÁRIO Ginecomastia é um aumento da glândula mamária nos homens. Sua etiologia é variada, principalmente associada ao hiperestrogenismo, embora em muitos casos seja idiopática. Esta anomalia produz uma deformidade de natureza estética que provoca alterações psicológicas no paciente. O objetivo do tratamento cirúrgico é conseguir uma aparência normal do tórax masculino, com o mínimo possível de cicatrizes. A técnica cirúrgica dependerá principalmente do grau de ginecomastia e da distribuição e proporção dos vários componentes (gordura e parênquima) da mama. Existem várias alternativas: excisão cirúrgica simples; lipoaspiração simples; excisão cirúrgica mais lipoaspiração; e excisão cirúrgica mais ressecção da pele. A lipoaspiração surgiu como uma das técnicas mais importantes a aplicar nesta patologia, sozinha ou em combinação com outros procedimentos. Este artigo descreve as indicações e diferentes modalidades de tratamento cirúrgico. Palavras-chave. Ginecomastia. Tratamento cirúrgico. Lipoaspiração.

ABSTRACT Ginecomastia é um aumento do tamanho da glândula mamária do macho. Tem uma etiologia variada, principalmente associada ao hiperestrogenismo, embora em muitos casos seja idiopática. Esta anomalia produz uma deformidade de caráter estético que provoca alterações de ordem psicológica no paciente. O objetivo do tratamento cirúrgico é conseguir uma aparência normal do tórax masculino, com a menor cicatriz possível. A técnica cirúrgica dependerá principalmente do grau de ginecomastia, e da distribuição e proporção dos diferentes componentes (gordura e parênquima) do seio. Existem várias alternativas: esforço cirúrgico simples; lipoaspiração simples; esforço cirúrgico mais lipoaspiração; e esforço cirúrgico mais ressecção cutânea. A lipoaspiração surgiu como uma das técnicas mais importantes aplicadas nesta patologia, seja isoladamente ou em combinação com outros procedimentos. Este trabalho descreve as indicações e as diferentes formas de tratamento cirúrgico. Palavras-chave. Ginecomastia. Tratamento cirúrgico.

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondência: Javier Oroz Torres Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea, 4 31008 Pamplona Tfno: 848 429659 E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN
El término ginecomastia significa literalmente mama de mujer y con él designamos un aumento del tamaño de la glándula mamaria en el hombre. É a anomalia mamária mais comum nos homens. Clinicamente é uma massa firme ou elástica localizada atrás e ao redor da aréola. Histologicamente caracteriza-se por uma proliferação de tecido adiposo, fibroso e ductal, com uma predominância variável de cada um destes componentes. Em geral, é um processo bilateral, com uma incidência unilateral de 20% dos casos. O principal motivo de consulta, na maioria dos casos, é o impacto emocional que esta alteração na forma e tamanho do peito masculino implica, desencadeando um comportamento de ocultação na vida quotidiana.

ETIOLOGIA
Os processos que podem causar ginecomastia são múltiplos. Com exceção da ginecomastia do período neonatal, pubertal e senil, que pode ser considerada fisiológica, o aumento dos seios em um homem deve ser considerado patológico. Em muitos casos, a etiologia precisa é desconhecida. Entretanto, é necessário avaliar cuidadosamente cada paciente para que a detecção de doenças graves não passe despercebida. Vamos, portanto, dividir a ginecomastia em fisiológica e patológica1-3.

Ginecomastia fisiológica
Ginecomastia neonatal
Este é um processo transitório devido ao efeito do estrogénio placentário materno. Pode ocorrer em até 60% dos recém-nascidos e se resolve em semanas ou meses.

Ginecomastia pubertal
Transivamente desencadeada a partir dos 14 ou 15 anos de idade. É um aumento do tamanho do peito sem outras anomalias que o acompanham. Tem uma incidência aproximada de 65% até a idade de 14 anos, embora esta incidência varie de acordo com os autores1. Desaparece na maioria dos casos após 12 a 14 meses de evolução, persistindo em apenas 8% dos casos após 3 anos.

Ginecomastia senil
A prevalência de ginecomastia aumenta com a idade e Nuttall4 observou esta desordem em 57% dos homens acima de 45 anos de idade. Pensa-se que isto está ligado a alterações hormonais, a uma diminuição da testosterona e a um aumento do estrogénio, assim como a um aumento da obesidade. Estas alterações inerentes ao processo normal de envelhecimento contribuem para o desenvolvimento da ginecomastia em indivíduos mais velhos.
Em todos os casos está associado com o nível de hormonas circulantes no sangue. O mecanismo fundamental para o desenvolvimento da ginecomastia é uma diminuição da produção de androgênio, um aumento na produção de estrogênio ou um aumento na transformação dos precursores de androgênio em estrogênio. Em última análise, é a razão estrogênio/androgênio tecidual no sentido funcional que determina sua ocorrência, e isso muitas vezes não pode ser revelado por medições hormonais no sangue3.

GINECOMASTIAS PATOLÓGICAS
Cutem todos os aumentos do volume mamário nos homens causados por processos patológicos, tais como distúrbios sistémicos (insuficiência renal, insuficiência hepática, hipo/hipertiroidismo, hipogonadismo, doenças neoplásicas, obesidade, etc.); deficiência de testosterona (anorquia, síndrome de Klinefelter, doenças testiculares crônicas, orquiectomia, etc.); tumores testiculares secretores de estrogênio; ou o efeito de várias drogas e medicamentos (álcool, anfetaminas, maconha, opiáceos, estrogénios, anabolizantes esteróides, agentes quimioterápicos, cimetidina, antidepressivos tricíclicos, entre muitos outros descritos).

ESTUDO PREOPERATIVO
É importante distinguir os pacientes com ginecomastia fisiológica ou idiopática daqueles que possam ter uma causa patológica. A anamnese deve considerar a idade, presença de sinais ou sintomas e duração dos sintomas, e perguntar sobre o uso de drogas ou exposição a agentes estrogênicos.

Rastreio sistémico deve incluir a detecção de sinais ou sintomas de: insuficiência renal, hepática ou tiróide (hipo/hiper); aumento de peso; alcoolismo; ou processos neoplásicos. Um exame físico completo incluindo testes, avaliação das funções renal, hepática e tireoidiana, e determinação da testosterona, LH e estradiol deve ser realizado.

Mamas podem assemelhar-se a glândulas mamárias femininas ou ter um pequeno botão subareolar de consistência suave e não aderente aos tecidos adjacentes. Induração, dor e sensibilidade anormal são indicadores do recente aumento dos seios, mas na maioria dos casos são assintomáticos. Os critérios diagnósticos variam, mas a maioria dos autores considera que a ginecomastia está presente quando um botão subareolar da mama maior que 2 cm de espessura pode ser palpado1,2. 1,2 A palpação do seio pode indicar se a causa da ginecomastia é principalmente a gordura (consistência mole) ou a proliferação glandular (consistência firme). A mamografia e a ultra-sonografia são de grande importância diagnóstica para avaliar se a proporção principal é a componente gordurosa ou a proliferação parenquimatosa (Fig. 1), o que é essencial para o planeamento do tipo de intervenção e, por sua vez, ajuda-nos a excluir qualquer outra patologia concomitante na mama (por exemplo, carcinoma).

O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido com várias anormalidades que podem dar origem a um aspecto semelhante, tais como lipomas, angiomas, neurofibromas ou hipertrofia do músculo peitoral maior.

CLASSIFICAÇÃO
Ginecomastia pode ser classificada em três tipos, dependendo do grau de envolvimento:

Ginecomastia grau I. Ampliação suave do peito sem excesso de pele.

-Grade II gynaecomastia. Aumento moderado dos seios com ou sem excesso de pele.

– Ginecomastia de Grau III. Aumento excepcional dos seios com excesso de pele.

TREATAMENTO
Indicações
Tratamento médico da ginecomastia fisiológica raramente é indicado5. A ginecomastia fisiológica puberal é uma condição transitória. A acção nestes casos deve ter como objectivo tranquilizar o paciente e uma monitorização regular, com apoio psicológico, uma vez que irá diminuir espontaneamente em 90% dos casos.

O curso temporal da ginecomastia é um dos principais fatores a serem considerados na hora de decidir sobre o tratamento. Se persistir por mais de 18 a 24 meses, é improvável que qualquer terapia médica produza resultados ou se resolva espontaneamente. Se for uma ginecomastia fisiológica não reversível ou um paciente adolescente com tempo de evolução superior a 18 meses, a opção terapêutica nestes casos será o tratamento cirúrgico, uma vez que os tecidos para além deste período progridem para a fibrose.

O tratamento da ginecomastia patológica será o da sua causa subjacente, resolvendo-se após tratamento adequado, embora a mama possa sofrer alterações fibróticas no curso da doença e a sua regressão não seja então completa.

Técnicas cirúrgicas
A técnica cirúrgica a ser aplicada depende principalmente do grau de ginecomastia, e da distribuição e proporção dos vários componentes (gordurosos e parenquimatosos) da mama6. Basicamente, podemos dividir as técnicas em quatro tipos:

-Exercício cirúrgico simples. Indicado em casos com mamoplastia de aumento basicamente devido à hipertrofia glandular.

Lipoaspiração simples. Indicado em casos com quase predominância de tecido gorduroso.

Exercício cirúrgico mais lipoaspiração. Indicado nos casos em que a hipertrofia glandular é limitada apenas à área retro ou periareolar, enquanto o resto da mamoplastia de aumento é devido ao componente gorduroso.

Exercício cirúrgico mais ressecção da pele. Indicado em casos com excesso de pele, nos quais pode ser necessário realocar o complexo áreo-mamilo.

O procedimento pode ser realizado sob anestesia geral ou local, dependendo do grau de ginecomastia e das características do paciente.

A marcação da área a ser operada é realizada no pré-operatório com o paciente de pé, desenhando um mapa topográfico da deformidade a ser ressecada e da área periférica a ser tratada, a fim de remodelar o contorno torácico e prevenir deformidades secundárias.

Excisão cirúrgica simples
Históricamente, foram descritos múltiplos locais de incisão para a abordagem cirúrgica (sulco submamário, linha axilar média, axila), mas nossa preferência é realizar o acesso através de uma incisão periareolar na metade inferior da aréola, o que nos dá melhor exposição dos tecidos para a excisão7. Em seguida, é realizada a dissecação do complexo mamiloareolar, deixando uma espessura do tecido glandular retroareolar de cerca de 8 mm. Este tecido glandular preservado evitará a flacidez subsequente e proporcionará uma boa projecção do complexo. Posteriormente, a pele periareolar é liberada, mantendo-se um plano de dissecção que proporciona uma espessura de tecido subcutâneo suficiente para manter a vascularização da pele, e para prevenir irregularidades devidas à sobrecorreção, bem como aderências cutâneas no pós-operatório.

Após liberar o plano subcutâneo, o plano profundo é dissecado sobre a fáscia do músculo peitoral maior. A dissecção da glândula pode ser feita com tesoura, bisturi ou electroescalpelo (agulha Colorado), sendo este último a nossa preferência. O tecido ginecomático gordo-glandular é removido, prestando especial atenção à realização do esforço em forma de bisel na zona periférica da ressecção, para obter um contorno torácico homogéneo, sem irregularidades visíveis ou palpáveis.

Haemostasia deve ser cuidadosa, a ausência de irregularidades deve ser verificada e deve ser colocado um dreno por aspiração. Finalmente, uma sutura periareolar intradérmica é realizada (Figs. 2-3).

Lipoaspiração simples
Após a marcação, uma pequena incisão de 3 a 4 mm é feita com o bisturi nº 11 na área lateral de cada sulco submamário para obter um acesso ideal. A área é infiltrada com uma solução de 1 litro de soro fisiológico misturado com 1 ml de adrenalina, 30 ml de lidocaína a 2% e 10 ml de bicarbonato de sódio 1 M. A tumescência da área infiltrada é produzida. A infiltração deve ser uniforme e é importante infiltrar toda a área em múltiplas camadas.

Por meio das incisões descritas acima, a aspiração de gordura é feita começando com cânulas de lipoaspiração de 4 mm de diâmetro desde o plano profundo até o superficial, continuando com uma revisão mais superficial com cânulas de 3 mm. Nas áreas periféricas, uma aspiração mais suave é realizada com cânulas de 3 mm, com múltiplas passagens periféricas realizadas para conseguir uma melhor redistribuição da pele.

Esta técnica geralmente resulta em muito pouca perda de sangue e raramente envolve a colocação de drenagem em espiral (Fig. 4).

Excisão cirúrgica mais lipoaspiração
A marcação é realizada pré-operatoriamente, delineando as áreas de tecido glandular a serem excisadas e perifericamente o tecido gorduroso a ser aspirado. A excisão é realizada da mesma forma descrita acima e depois infiltramos a área a ser aspirada com a solução descrita, procedendo-se à lipoaspiração das áreas periféricas introduzindo as cânulas através da abordagem periareolar, de forma semelhante à secção anterior8,

Neste caso, após a realização de hemostasia completa, introduzimos um dreno aspirativo.

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Excepção cirúrgica mais ressecção da pele
Em pacientes com grande ginecomastia ou mamas muito ptóticas pode haver um grande excesso de pele ou mesmo um grande deslocamento inferior do complexo mamiloareola. Nestes casos, uma vez indicada a excisão glandular, realizamos um desenho de ressecção cutânea marcando uma incisão periareolar completa e outra incisão concêntrica e circular externa, cujo diâmetro variará dependendo do excesso de pele que considerarmos necessário para ressecção9,

Se o complexo aréola mamilo estiver deslocado e precisar ser elevado, o círculo concêntrico externo pode ser feito na forma de um oval para elevar a aréola. O procedimento começa com a desepidermização da pele entre os dois círculos, seguida de uma nova incisão na parte inferior da área desepidermizada para a excisão dos seios. Após meticulosa hemostasia, a ferida cirúrgica é suturada em dois planos, utilizando uma sutura intradérmica completa com sutura periareolar de nylon 4/0, para evitar o alargamento da cicatriz no período pós-operatório. Esta sutura pode permanecer enterrada ou ser removida 1 ano após a cirurgia (Figs.5-6)

Em casos extremos, para corrigir uma ptose muito significativa, pode ser necessário remover o complexo de aréola mamilo e substituí-lo como enxerto numa posição apropriada.

Cuidados pós-operatórios
Após a operação, o paciente é equipado com uma peça de vestuário de compressão que deve ser usada continuamente durante 1 mês. A profilaxia antibiótica é realizada sistematicamente, começando no pré-operatório. Os drenos de aspiração são normalmente removidos após 2 ou 3 dias. O paciente pode fazer exercício físico após 3 semanas. A inflamação da área operada diminui gradualmente e o resultado definitivo pode ser visto após 3 meses.

COMPLICAÇÕES
As complicações mais frequentes são hematomas e seromas. Malposição, depressões, necrose, cicatrizes hipertróficas ou alargadas podem ocorrer na área do complexo mamilos-areola. O resultado estético pode ser insatisfatório devido à excisão excessiva ou lipoaspiração, resultando em depressões de contorno, ou devido ao tratamento insuficiente, resultando em irregularidades devido ao excesso de tecido glandular ou gorduroso residual.

CONCLUSÕES
Ginecomastia é uma doença da mama que afeta 65% dos homens. Pode estar presente em recém-nascidos, adolescentes e adultos. Sua etiologia é variada, principalmente associada ao hiperestrogenismo, embora na maioria dos casos seja idiopática. Esta anomalia produz uma deformidade de natureza estética que provoca alterações psicológicas no paciente.

O tratamento cirúrgico só deve ser realizado após uma avaliação endocrinológica e, se necessário, após não responder a outras medidas. O seu objectivo é conseguir uma aparência normal do peito masculino, com o mínimo de cicatrizes possível. Neste sentido, a lipoaspiração surgiu como uma das técnicas mais importantes a aplicar nesta patologia.

BIBLIOGRAFIA

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