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Gestão protética da hemicorporectomia

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *6871>Neal Taylor, M.D. *6871>Barbara J. DeLateur, M.D. *6871

Este projecto foi apoiado em parte pela Subvenção de Administração de Reabilitação Vocacional RT-3.

Amputação lombar é o mais revolucionário de todos os procedimentos cirúrgicos, cortando o corpo na coluna lombar baixa ao mesmo tempo que preserva as funções vitais da vida. O procedimento tem sido referido como hemicorporectomia. Foi concebida pela primeira vez em 1947 para uma paciente do sexo feminino com câncer muito avançado, mas devido às implicações fisiológicas e psicológicas de tal procedimento, não foi realizada.

A primeira paracorporectomia foi realizada em 1960 . O paciente expirou pouco tempo depois de complicações pulmonares. Desde então, dez outros pacientes que foram submetidos a este procedimento foram relatados na literatura . Destes, quatro estão atualmente vivos. Todos foram feitos para câncer avançado em um esforço final para salvar vidas.

O procedimento cirúrgico é agora muito viável. Pode ser feito em duas etapas num período de tempo razoável e com moderada esperança de sucesso. A amputação é feita geralmente entre L4 e L5. A corrente fecal é geralmente desviada para o abdômen através de uma colostomia, embora uma ileostomia tenha sido utilizada em um paciente. A urina é separada para uma bexiga artificial construída a partir de uma secção de um intestino delgado que se abre no abdómen. Os dispositivos de coleta devem ser usados continuamente.

A maior barreira restante tem sido a reabilitação para que a pessoa cuja vida foi salva possa retornar a uma vida significativa.

Uma parte mais necessária desta reabilitação é uma prótese que permitirá a mobilidade e proporcionará suporte funcional. Uma prótese total de corpo inferior apresenta grandes desafios para a profissão protética.

Os nono e décimo primeiro casos relatados de amputação trans-lombar foram feitos no University of Washington Hospital em 10 de agosto de 1966 e 14 de novembro de 1966, respectivamente.

Easton, et al, da Universidade de Minnesota descreveram pela primeira vez uma prótese para pacientes com amputação trans-lombar em 1964. Esta prótese era essencialmente aberta sobre o abdômen para permitir o acesso à colostomia e aos dispositivos de coleta da bexiga ileal. Eles demonstraram que um paciente poderia ser suspenso em uma prótese em posição ereta com estabilidade suficiente para permitir ambulação em cadeira de rodas.

A Universidade de Nova York relatou em um filme do Serviço USPH resultados de dois pacientes que foram equipados sucessivamente com uma prótese. Grandes aberturas foram feitas no soquete plastificado para proporcionar ventilação, reduzir o peso e permitir a troca da bexiga ileal e bolsas de colostomia. Um revestimento de espuma de borracha de meia polegada de espessura foi utilizado no soquete plástico para ajudar a distribuir o peso e evitar a necrose por pressão. Um paciente foi equipado com uma prótese total da parte inferior do corpo que lhe permitia andar de um lado para o outro usando muletas Lofstrand. Mais tarde, ele progrediu para escadas e calços. Este paciente posteriormente se qualificou para dirigir um automóvel com controles manuais.

Na confecção de próteses para nossos dois pacientes, nenhuma tentativa foi feita para copiar as próteses feitas no Minnesota ou na Universidade de Nova York, a não ser para estar ciente dos conceitos gerais que eles desenvolveram. Os seguintes critérios foram estabelecidos em nosso laboratório para próteses de paracorporectomia:

1. Transferência independente dentro e fora da tomada.
2. Manutenção de uma posição ereta com estabilidade suficiente para permitir o livre uso das extremidades superiores e mobilidade das cadeiras de rodas.
3. Tolerância mínima de oito horas de encaixe por dia para ser dividido em dois períodos de quatro horas.
4. Distribuição suficiente das superfícies de suporte de peso para evitar necrose por pressão.
5. Permissão para troca respiratória adequada.
6. Prevenção de dor abdominal e náuseas por pressão contínua no conteúdo abdominal.
7. Prevenção de eversão da colostomia e estoma vesical ileal.
8. Fácil acesso à colostomia e bolsas de drenagem vesical ileal.
9. Alívio da dor e pressão sobre o esterno e coluna lombar distal causada por inclinação para a frente ou para trás na tomada.
10. Aspecto cosmético tanto na plataforma como nas próteses de marcha.
11. Facilidade na limpeza das áreas do encaixe em contacto corporal.

Fabricação da prótese é feita através da obtenção de uma impressão de gesso de Paris no tronco do paciente. Um tubo de meia-peça é cosido em uma extremidade, puxado sobre o tronco e mantido no lugar sob tensão através de cintas elásticas sobre os ombros do paciente. Os pacientes podem elevar a porção distal do tronco enquanto estão na posição supina. Isto permite uma área de trabalho adequada para aplicar o gesso das ligaduras de Paris. O gesso elástico das ligaduras de Paris é usado para embrulhar a porção proximal do tronco. O embrulho começa ao nível do quarto espaço intercostal. É continuado distalmente numa figura de oito padrões. Uma tensão considerável é aplicada para formar os curativos bem abaixo da décima cartilagem costal o mais posterior possível (Fig. 1 ), Este envoltório proximal tende a causar alguma distensão da área abdominal. Portanto, o gesso não elástico de talas de Paris é aplicado distalmente para suportar os tecidos moles. Isto evita as complicações da compressão abdominal na prótese terminada, ou seja, dor abdominal, náuseas, diminuição da capacidade vital, e eversão da colostomia e estoma vesical ileal.

A impressão negativa é preenchida com gesso de Paris e um mandril fornecido para segurar. O gesso de Paris positivo é modificado pela construção com gesso adicional na extremidade do coto e paravertebralmente para proporcionar alívio de pressão na extremidade distal da coluna vertebral e ao longo das espinhas. A laminação plástica é realizada com feltro de dacron, estopa de nylon e resina de poliéster. Os melhores resultados foram obtidos usando uma bolsa interna de PVA e vácuo.

Nossos pacientes foram fornecidos dois dispositivos protéticos. Uma prótese completa com articulações do quadril livres, articulações do joelho travadas, e SACH FEET é usada para a ambulação da muleta do antebraço. O alinhamento anterior-posterior é como descrito por F. Hampton. O alinhamento medial-lateral é realizado colocando as articulações do quadril exatamente no mesmo plano e a 90° da linha de progressão (Fig. 4). A segunda prótese consiste de um encaixe montado numa plataforma de forma a permitir a rotação do encaixe e numa posição que proporcione o equilíbrio do paciente em ambos os planos (Fig. 3). Ambas as próteses são suspensas por um arnês de ombro.

Um dos nossos pacientes apresentou um problema único de drenagem fecal, pois teve uma ileostomia, ao invés de uma colostomia, portanto um estoma não estava presente. O cólon é normalmente evacuado apenas uma vez por dia para que um enema matinal possa ser administrado a um paciente com colostomia e não haja necessidade de drenagem adicional até o dia seguinte. Como o conteúdo fecal no intestino delgado é líquido na natureza, é necessária uma drenagem contínua para evitar a obstrução intestinal. Uma abertura directa sobre o local do estômago permitiu o acesso à bolsa, mas verificou-se que a eversão do intestino ocorreu com actividades extenuantes. Para prevenir a eversão do estoma e ainda permitir a drenagem livre do fluxo fecal, foi desenvolvida uma abertura “mail slot” na qual o estoma foi coberto pela parede da tomada, evitando assim a eversão do intestino (Fig. 5). Foi feita uma ranhura de encaixe na forma dois centímetros abaixo do local do estômago através da qual o saco podia sair da tomada, permitindo assim um fácil acesso para a drenagem. Deve-se ter o cuidado de assegurar a posição adequada da ranhura para que o peso do corpo não ocluia o saco. Se o saco for ocluído, desenvolve-se uma contrapressão que pode resultar em fugas em torno do ponto de fixação à pele.

Um sistema adequado de recolha de urina seca não é apenas socialmente desejável, mas uma necessidade médica absoluta enquanto estiver no encaixe para evitar a maceração da pele. Um saco de vesicotomia Lapides foi originalmente usado para a coleta de urina da bexiga ileal. Devido à natureza extremamente flexível deste dispositivo colector em particular, ele estava continuamente a dobrar-se, causando a fuga da cola de vedação. Um saco de ileostomia foi usado para a coleta de urina com uma “ranhura de correio” similar que provou ser muito superior ao dispositivo coletor Lapides.

Um entalhe semicircular foi colocado na frente da plataforma da cadeira de rodas para permitir que o paciente pudesse avançar na cadeira e drenar seus sacos coletores para um vaso sanitário (Fig. 3). Isto não afectou a estabilidade da plataforma.

Alguns pacientes voltaram ao seu antigo emprego. Um está no campo dos seguros e o outro na reparação electrónica. O nosso primeiro paciente tem uma tolerância de tomada notável (Fig. A ). Embora aconselhado a permanecer no soquete por apenas quatro horas de cada vez, ele tem estado no soquete por vezes até 12 horas por dia com apenas meia hora de intervalo no almoço. Ao fazer flexões enquanto estiver no soquete pelo menos a cada 15 minutos, potenciais problemas de necrose por pressão foram evitados.

Nosso segundo paciente tem uma capacidade respiratória limitada devido a doença obstrutiva pulmonar crônica. A sua tolerância máxima ao encaixe foi de 3 horas de cada vez com 1 hora de intervalo durante o meio-dia, passando assim normalmente um dia de trabalho de 6 horas nas suas próteses.

ACKNOWLEDGMENT: Os autores desejam agradecer a cooperação e assistência da Sra. Phyllis J. Wood, ilustradora médica, Faculdade de Medicina, Universidade de Washington.

1. Kennedy, C.S., et al: Amputação Lombar ou Hemicorporectomia para Malignidade Avançada da Metade Inferior do Corpo. Cirurgia 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomia, Apropostos de uma Nova Técnica Cirúrgica, Amputação Lombar da Metade Inferior do Corpo para Cancro Avançado. Presse Med 68:2346, 31 de dezembro de 1960.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Cirurgia 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G., e Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T., e Tigner, S.P.: Hemicorporectomia. Cirurgia 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Translumbar Amputation for Carcinom of the Vagina. Arco. Surg. 93:502-6, Sept., 1966.
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8. Garbay, M.: Translumbar Amputation. Presse Med. 75:559-61, 4 de maio de 1967.
9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C., “Supraradical Excision (Hemicorporectomia) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report”. Apresentado na reunião anual da Western Section of American Urological Association, Inc., Honolulu, Hawaii, 18-24 de junho de 1967.
10. Easton, J.R.M., et al, “Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy”. Arch. Phys. Med., Vol. 44, 6 de junho de 1963, pp. 335-337.
11. U.S.P.H.S. Film “Rehabilitation of the Hemicorporectomized Patient”. Produzido pelo Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, New York University Medical Center.
12. Hampton, F., “A Hemipelvectomy Prosthesis”. Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Fev., 1964.