Abstract
Apresentamos um caso de um homem de 59 anos de idade que foi encontrado com clusters de células nucleadas hipercromáticas, pequenas e redondas dentro de um hematoma subdural removido após uma fratura do crânio. Estudo imunohistoquímico confirmou que as células eram componentes hematopoiéticas predominantemente compostas de normoblastos. Neste trabalho, descrevemos os achados clínicos e patológicos. Uma breve revisão da informação publicada sobre hematopoiese extramedular no hematoma subdural e os mecanismos da patogênese também são discutidos. Enquanto a hematopoiese extramedular é vista anedotalmente por neuropatologistas em hematomas subdurais crônicos, apenas alguns casos são documentados na literatura. Além disso, a hematopoiese extramedular em hematoma subdural pode representar um desafio diagnóstico para patologistas gerais que encontram evacuações de hematoma subdural raramente em suas práticas patológicas cirúrgicas.
1. Introdução
Os hematomas sub-durais são um achado pós-traumático comum e são causados pelo rompimento das veias corticais em ponte. Também podem ser vistos em pacientes com coagulopatias subjacentes ou outros distúrbios hematopoiéticos. Estes hematomas podem resolver-se espontaneamente se forem pequenos. A evacuação cirúrgica é necessária para aliviar a pressão quando eles são grandes. Na maioria das vezes, a amostra evacuada consiste de sangue coagulado, macrófagos (se subagudos), com colágeno, neovascularização e hemossiderina focal (se crônicos). Apresentamos um caso de hematoma subdural com focos de componentes hematopoiéticos em grande parte compostos por normoblastos. Os elementos hematopoiéticos identificados fora da medula óssea são definidos como hematopoiese extramedular (HEM). A HEM é normalmente vista durante o desenvolvimento embrionário e a vida fetal. Entretanto, a ocorrência de HEM após este período de vida é considerada anormal.
2. Relato de Caso
Este homem de 59 anos de idade tinha uma história médica passada de diabetes, hipertensão e pancreatite. Ele sofreu uma queda de uma escada de 12 pés em dezembro de 2009. Na época, foi diagnosticado com hemorragia subaracnoidea na fissura interhemisférica direita, fratura óssea frontal mínima direita envolvendo o seio frontal, contusão frontal direita e fratura aberta do fêmur direito. Nenhuma intervenção operacional foi dada ao paciente para o crânio e fraturas faciais, uma vez que as fraturas foram minimamente deslocadas. A fratura do fêmur direito foi tratada com fixação intramedular da unha. A sua evolução hospitalar foi sem intercorrências. Cerca de um mês depois, recebeu alta para um centro de reabilitação local e foi continuamente tratado com anticoagulantes para trombose venosa profunda do fêmur. Pouco tempo depois, ele apresentou ao departamento de emergência com estado metálico alterado após uma queda do leito. A tomografia computadorizada do cérebro mostrou um hematoma subdural crônico agudo à direita. Foi realizada uma craniotomia frontotemporal esquerda com evacuação de um hematoma subdural. O paciente recebeu alta hospitalar sem complicações.
O exame microscópico do hematoma demonstrou tecido neovascularizado contendo inflamação aguda e crônica e depósito de hemossiderina consistente com uma membrana subdural. Notavelmente, havia numerosos nódulos microscópicos de células hipercromáticas, pequenas e redondas dispersas difusamente no hematoma (Figura 1(a)), que eram positivas para glicophorina (Figura 1(b)), um marcador precursor de eritrócitos. As células de interesse foram negativas para o marcador de célula B CD20, marcador de célula endotelial CD34 e foram em sua maioria negativas para o marcador de célula T CD3. Estes achados são diagnósticos de EMH com precursores eritróides principalmente em um hematoma subdural.
(a)
(b)
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EMH dentro do hematoma subdural. (a) Aglomerados de pequenas células redondas com núcleos redondos hipercromáticos e citoplasma escassos num fundo de tecido conjuntivo com hemorragia aguda e crónica (H e E ×400). (b) As pequenas células redondas mostram forte imunoreatividade para a glicoforina A, um marcador para células da linha eritroblástica (glicoforina A ×400).
3. Discussão
Acredita-se geralmente que o HEM é um processo compensatório associado à anemia e outras doenças da medula óssea que levam à deficiência hematopoiética crônica. Os locais de HEM em adultos são mais comumente fígado, baço e gânglios linfáticos. Entretanto, a HEM pode ocorrer em qualquer local, incluindo o sistema nervoso central. A HEM intracraniana é um evento raro e está mais freqüentemente associada à talassemia e mielofibrose. A dura-máter craniana, especialmente a falx, é o local mais comumente envolvido. O primeiro relato de EMH em um hematoma subdural foi publicado em 1966 em um bebê de 4 meses de idade que era muito anêmico e apresentou uma cabeça aumentada com um hematoma subdural persistente. As hemácias nucleadas foram identificadas dentro do hematoma, mas não no sangue periférico, e desapareceram pouco tempo depois, mesmo com a presença contínua do hematoma subdural. Os autores propuseram que a ocorrência de HEM subdural neste caso foi uma anomalia congênita ou uma reação secundária à anemia da criança. Houve apenas alguns relatos subseqüentes de pacientes que apresentaram HEM associado à hematoma subdural. Nenhum desses relatos incluiu pacientes com história clínica de fratura do crânio, como foi visto em nosso caso. A importância clínica da HEM no hematoma subdural é considerada sem importância, como se concluiu em um relato anterior.
Existem algumas teorias sobre os mecanismos da HEM . Quando o espaço da medula óssea é inadequado como resultado da mielofibrose ou metástase óssea, o EMH ocorre como um fenômeno compensatório com aumento do número de células-tronco hematopoiéticas circulantes. Outra teoria é a teoria mielo-estimulatória, que propõe que a HEM se apresenta em sítios hematopoiéticos fetais sob estimulação de fatores mielo-estimulatórios desconhecidos. Koch et al. também levantaram a hipótese de outra possível explicação da HEM, a “teoria da diferenciação redirecionada”. Eles propuseram que células-tronco de diferentes tipos de tecidos podem se diferenciar em células-tronco hematopoéticas quando induzidas por fatores circulantes desconhecidos em resposta a anemia ou outros distúrbios hematológicos. No entanto, estas teorias acima não explicam todos os casos de HEM. Muito raramente, a HEM ocorre após um evento traumático, como visto em nosso caso. Este fenômeno tem sido observado no tecido pulmonar após uma fratura óssea ou cirurgia cardíaca e na área pré-acral após uma fratura do sacro. Presume-se que a origem da HEM nestes casos seja a embolia da medula óssea. No presente caso, o paciente não teve nenhum distúrbio hematopoiético subjacente e desenvolveu um hematoma subdural após trauma craniano e uma fratura do crânio. É altamente possível que um pequeno nidus de células hematopoiéticas da medula tenha migrado do local da fratura e vazado para o espaço subdural com o EMH resultante dentro do hematoma. Curiosamente, hemorragia subdural/hematoma pode ser um processo secundário de HEM em pacientes com distúrbios hematopoiéticos .
Na maioria das vezes, a HEM no hematoma subdural é um achado incidental. Entretanto, os grupos de hemácias nucleadas podem apresentar uma armadilha diagnóstica para os patologistas cirúrgicos, pois o diagnóstico diferencial comum de grupos de pequenas células redondas com núcleos hipercromáticos e citoplasma escasso no espaço subdural inclui tumores malignos metastáticos, como carcinoma de pequenas células, melanoma e/ou linfoma. No entanto, imunosstains negativos para marcadores epiteliais, neuroendócrinos, mesenquimais e linfóides ajudam a descartar essas possibilidades. O diagnóstico final da HEM pode ser facilmente confirmado pela coloração dos pequenos grupos de células redondas que são imunoreativas para o marcador eritrocitário glicophorina.
4. Conclusão
Em resumo, apresentamos um caso raro de HEM em um hematoma subdural em um paciente com trauma craniano e fratura do crânio, mas sem evidência de um distúrbio mieloproliferativo subjacente. Este caso suporta a hipótese de embolia da medula óssea como a origem do EMH. Além disso, nós relatamos este caso para ajudar a minimizar a chance de um diagnóstico errado quando os patologistas cirúrgicos encontram EMH em um local inesperado ou sob circunstâncias inesperadas.