Políticas hospitalares do NHS

Consideração das políticas usadas pelos hospitais (identificadas na revisão de documentos de políticas complementares) permitiu identificar o caminho típico de implementação (Fig. 1). Isto apresenta os passos potenciais tomados pelos hospitais no processo de implementação das orientações e foi utilizado para estruturar a pesquisa enviada aos hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Esta via de implementação observada, mostrada na Fig. 1, sugere a utilização de um modelo linear. Entretanto, pode ser que na prática uma abordagem mais pragmática e menos ordenada seja adotada.

Survey respondents

Cento e trinta e cinco pesquisas completas (uma resposta por hospital) foram recebidas dos 181 hospitais agudos do NHS no Reino Unido, uma taxa de resposta de 75%. Cinco inquéritos foram devolvidos apenas parcialmente concluídos e continham poucos ou nenhuns dados qualitativos porque os inquiridos tinham, na sua maioria, apenas completado perguntas de caixa de seleção. Noventa por cento dos inquiridos (n = 122) forneceram o seu título de trabalho: incluíram Eficácia Clínica, Gestores de Governação e Segurança (n = 65), Gestores de Auditoria Clínica (n = 25), Directores de Direcção e Directores Médicos (n = 21).

A taxa de resposta variou entre os países do Reino Unido: Irlanda do Norte (80 %), Inglaterra (75 %), Escócia (71 %) e País de Gales (57 %). Em todo o Reino Unido, a taxa de resposta foi mais elevada para hospitais-escola (79 %) do que para hospitais não-escola (72 %). Um teste padrão de qui-quadrado foi usado para testar se havia uma diferença no número de respostas recebidas por hospitais-escola e hospitais não-escola. A diferença entre essas taxas de resposta não foi significativa (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Acapacitadores e barreiras à implementação da orientação de PI

Cento e oitenta e três comentários foram recebidos em resposta a perguntas abertas sobre as barreiras e capacitadores para a implementação da orientação de PI.

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Encablers

A análise de conteúdo identificou cinco grandes temas de boas práticas genéricas, descritos a seguir (ver Fig. 2).

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Administração

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Respondentes termos frequentemente usados como ‘envolvimento’, ‘apoio executivo’, ‘falar com os clínicos’. O envolvimento genuíno com clínicos e diretores executivos (clínicos e não-clínicos) e seu compromisso com o processo foram citados como facilitadores da implementação da orientação. O envolvimento de clínicos seniores em comités internos foi descrito como útil na resolução de problemas com a implementação de orientações, bem como a intervenção de Directores Clínicos ou Médicos, incluindo aqueles com responsabilidade específica pela segurança e qualidade dos pacientes. Os respondentes deram exemplos de envolvimento de clínicos seniores em comités, incluindo a presidência de um Grupo Director e com o acompanhamento do processo a nível de Direcção, tais como:

” têm apoio executivo e consultores que apoiam o processo” ;

“Bom feedback e envolvimento da equipa executiva” .

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Também foram citadas formas inovadoras de garantir o envolvimento, tais como pedir aos clínicos que realizem pesquisas bibliográficas para apoiar novas técnicas ou envolver novos clínicos e equipas quando chegam a uma organização.

Claridade dos processos

A utilização de processos eficazes e claros para a gestão da orientação foi enfatizada e o uso de abordagens padronizadas e robustas permite que os clínicos estejam cientes dos requisitos e foi dito que aumenta a sua conformidade. As organizações normalmente tinham designado indivíduos que coordenavam os processos (estes já tinham sido observados nas políticas que foram revistas). Os processos descreviam a consciencialização, divulgação, tomada de decisões e monitorização e normalmente seriam incorporados nas políticas, cuja implementação seria a nível sub-organizacional, como uma direcção clínica.

Exemplos disto incluídos:

“O processo de aprovação de novos procedimentos é robusto e todos os clínicos estão conscientes desta abordagem padronizada para cumprir os requisitos” ;

“Temos um processo robusto para a submissão e aprovação de novos procedimentos intervencionistas” ;

” fluxograma recém-lançado para que todo o pessoal esteja consciente dos prazos e intervenções do processo” .

Implementação liderada por comités

Criar e utilizar comités e hierarquias dentro dos hospitais, por exemplo, discutir mensalmente questões de orientação num comité de alto nível designado, foi citado como um facilitador para a implementação da orientação. Foram citados vários comitês, tais como os Grupos de Políticas Clínicas, Grupos de Orientação Clínica, Sub-Comitê do Conselho de Confiança, Painéis de Qualidade e Grupo Diretor do NICE. Este arranjo proporciona um fórum de discussão relacionado com a implementação de orientações. Comentários típicos sobre este processo foram:

“Temos o envolvimento de clínicos seniores e membros do conselho na alocação e monitoramento da implementação da orientação NICE, e achamos muito útil que este processo seja realizado através de um subcomitê do conselho para assegurar uma resposta rápida” ;

“Cada Direção Clínica realiza mensalmente Grupos de Melhoramento Clínico, portanto há sempre um fórum para permitir a discussão da implementação da orientação NICE” .

Recursos

Nas respostas à pesquisa, os entrevistados relataram que os recursos (financeiros e de pessoal) eram críticos para a implementação de qualquer orientação, que os recursos eram escassos e que os recursos para a implementação da orientação estavam em competição com outras atividades, como a auditoria. A atribuição de recursos designados para a gestão da orientação pode, portanto, ajudar na implementação. Exemplos incluem ter um comitê dedicado à implementação da orientação e ter uma pessoa dedicada para gerenciar ou coordenar todo o processo de recebimento de novas orientações.

Sistemas de informação

O uso de sistemas de informação para rastrear a orientação, agilizar relatórios, gerenciar auditorias, produzir relatórios e compartilhar informações pode atuar como um facilitador. Vários entrevistados comentaram que utilizaram o Microsoft® SharePoint como um sistema de gerenciamento eletrônico, o CIRIS® para rastrear orientações e gerenciar auditorias e seus planos de ação e o Allocate Software® HealthAssure para gerenciar relatórios e monitoramento. Os respondentes também nos falaram de bancos de dados internos, por exemplo, com lembretes automáticos, para gerenciar todas as orientações e planos de ação.

Iniciativas locais

Exemplos de iniciativas locais utilizadas para ajudar na implementação de orientações também foram fornecidos, que eram principalmente sobre o compartilhamento de informações e a melhoria da comunicação, como um boletim mensal de orientações relacionadas à governança clínica que incluía todas as novas orientações sobre IP publicadas. Outros métodos discutidos foram os modelos de apresentação que fazem perguntas-chave aos clínicos que desejam implementar um novo procedimento, sendo a orientação gravada numa base de dados que gera um modelo de e-mail para enviar aos clínicos e o aviso prévio da orientação de PI NICE em desenvolvimento sendo enviado a especialistas relevantes usando alertas na web.

Relações com NICE

Respondentes também tiveram a oportunidade de dar sugestões ao NICE sobre como melhorar as relações que os hospitais têm com o NICE. Vinte e dois (16%) respondentes comentaram sobre o valor positivo dos representantes regionais (da equipe de implementação dos NICE) ou a sua relação geralmente positiva com os NICE. Os respondentes sentiram que o valor do escasso recurso da equipe de implementação dos NICE poderia ser maximizado através de fóruns locais para discutir ou compartilhar boas práticas, fornecendo exemplos de implementação em conferências e pelo uso de redes regionais para ampliar o escopo de comunicação e facilitar o compartilhamento de boas práticas.

Barreiras

Dificuldades com processos

A barreira à implementação mais comumente citada (em 37% dos comentários; n = 67) foi a dificuldade com os processos administrativos necessários para implementar a orientação. Essas dificuldades administrativas incluíram questões internas relacionadas tanto com a complexidade da orientação ou complexidade do hospital como com questões relacionadas com os processos NICE, como a comunicação sobre quando a orientação é emitida. Vinte e três por cento (n=13 %) dos comentários relacionados a problemas com o envolvimento clínico, porque os clínicos não tinham tempo e recursos para se envolverem na condução da implementação da orientação de PI. Vinte e um por cento (n = 39) dos comentários mencionaram que as finanças e recursos limitados eram uma barreira à implementação. Sete por cento dos comentários (n = 12) mencionaram que a orientação de PI geralmente não é relevante para a sua organização, mas, mesmo assim, ainda são necessários recursos escassos para fazer uma avaliação sobre a relevância da orientação. Uma pequena proporção de comentários (5%, n = 9) afirmou que outros tipos de orientação de PI têm prioridade sobre a orientação de PI.

Targeting of guidance

Respondentes comentaram sobre a necessidade de melhor direcionamento da orientação de PI, através do envio de orientação apenas para aqueles hospitais que considerariam implementar a orientação. Isto, entretanto, provavelmente seria problemático com recursos significativos necessários para verificar quem pode utilizar o guia. Muitos respondentes comentaram que alguns IPs não são relevantes para eles, por exemplo, porque não têm essa especialidade ou porque não são um hospital-escola que realiza esses procedimentos. Outros relataram falta de clareza sobre a relevância das orientações para o seu hospital ou departamento.

Processos de divulgação de orientações e acordos de monitoramento

Os métodos mais freqüentes escolhidos pelos hospitais para serem informados sobre novas orientações foram a inscrição em lembretes eletrônicos e/ou a revisão ativa de websites relevantes. A maioria dos respondentes da pesquisa tinha um sistema para registrar o recebimento ou a descoberta de novas orientações. Quando a orientação tinha sido recebida, a tomada de decisão sobre se a orientação de PI era relevante em cada hospital era realizada a nível departamental (40% dos respondentes), por um indivíduo designado (34% dos respondentes) ou por comitês designados (25% dos respondentes). Os indivíduos designados incluíam Diretores Médicos ou Gerentes de Governança e Eficácia Clínica, enquanto os comitês designados incluíam Comitês de Governança Clínica ou Grupos de Coordenação da NICE. Estes três níveis de decisão também foram usados para identificar o clínico ou gerente responsável pela implementação da nova orientação de PI.

Respondentes descreveram processos robustos para a disseminação da orientação, que foi apoiada por políticas disponíveis publicamente identificadas pelos autores dos sites dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (NHS). Quarenta e dois respondentes (32%) forneceram exemplos de termos de referência e notas de reuniões que apoiaram estes processos. O tempo médio decorrido entre a emissão de novas orientações sobre PI e a divulgação das orientações através do contacto com a pessoa responsável pela implementação das orientações é mostrado na Fig. 3, enquanto o tempo médio decorrido entre o contacto inicial e uma resposta considerada satisfatória localmente é mostrado na Fig. 4. Em situações onde não houve resposta ou uma resposta insatisfatória por parte do clínico responsável, foram implementados processos robustos de acompanhamento. Os processos de acompanhamento incluíram o envio de e-mails de lembrete e escalonamento formal para as comissões ou para o diretor médico.

Respondentes descreveram os processos que utilizaram para confirmar que a orientação de IP tinha sido implementada satisfatoriamente. Tanto a abordagem subjetiva quanto a objetiva foram tomadas. Em abordagens subjetivas, como por exemplo, por auto-avaliação, nenhuma evidência parecia ser coletada ou revisada, enquanto abordagens objetivas, como auditoria, exigiam evidências e dados para demonstrar a conformidade. Quarenta e cinco por cento dos comentários (n = 57) descreveram o uso da auditoria através de programas dentro de uma especialidade ou dos planos anuais de auditoria da organização. A auditoria clínica mede a prática atual em relação a um padrão definido, como orientação clínica, para destacar onde podem ser feitas melhorias . Embora muitos inquiridos tenham descrito o uso de planos de auditoria, muitas vezes não houve comentários sobre se os planos foram acompanhados ou entregues. Nos casos em que a orientação de PI se aplica apenas a um pequeno número de pacientes, o clínico responsável pela especialidade em questão pode ser solicitado a fornecer resumos curtos dos casos de pacientes individuais.