Tut 2015;64: 700-706

Os pacientes de esôfago de Barrett com displasia de baixo grau podem ser precisamente estratificados após revisão histológica por um painel de patologia especializado

Lucas C Duits, K Nadine Phoa, Wouter L Curvers, Fiebo J W ten Kate, Gerrit A Meijer, Cees A Seldenrijk, G Johan Offerhaus, Mike Visser, Sybren L Meijer, Kausilia K K Krishnadath, Jan G P Tijssen, Rosalie C Mallant-Hent, Jacques J G H M Bergman

Objectivo

Reported malignant progression rates for low-grade dysplasia (LGD) in Barrett’s oesophagus (BO) vary widely. Recomenda-se a revisão histológica especializada da LGD, mas os dados disponíveis sobre o seu valor clínico são limitados. Este estudo de coorte retrospectivo teve como objetivo determinar o valor de um painel de especialistas em patologia organizado no Comitê Consultivo do Barrett holandês (BAC), investigando as taxas de incidência de displasia de alto grau (DMH) e adenocarcinoma de esôfago (CEA) após a revisão histológica especializada da DML.

Design

Incluímos todos os casos BO encaminhados ao BAC para revisão histológica da DML diagnosticada entre 2000 e 2011. O diagnóstico do painel de especialistas foi relacionado ao resultado histológico durante o acompanhamento endoscópico. O desfecho primário foi o desenvolvimento de HGD ou OAC.

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Resultados

293 pacientes com LGD (76% homens; média de 63 anos ±11,9) foram incluídos. Após revisão histológica, 73% foram reduzidos para BO não-displásicos (NDBO) ou indefinidos para displasia (IND). Em 27%, o diagnóstico inicial de LGD foi confirmado. O acompanhamento endoscópico foi realizado em 264 pacientes (90%) com seguimento médio de 39 meses (IQR 16-72). Para LGD confirmado, o risco de HGD/OAC foi de 9,1% por paciente-ano. Pacientes com queda para NDBO ou IND tiveram um risco de progressão maligna de 0,6% e 0,9% por paciente-ano, respectivamente.

Conclusões

A LGD confirmada em BO tem um risco acentuadamente aumentado de progressão maligna. Entretanto, a grande maioria dos pacientes com LGD na comunidade será reduzida após revisão por especialistas e terá um baixo risco de progressão. Portanto, todos os pacientes com LGD em BO devem passar por uma revisão histológica especializada do diagnóstico para uma estratificação de risco adequada.

JAMA. 2014;311:1209-1217

Ablação por radiofrequência vs Vigilância endoscópica para pacientes com esôfago de Barrett e displasia de baixo grau Um ensaio clínico aleatório

K. Nadine Phoa, MD; Frederike G. I. van Vilsteren, MD; Bas L. A. M. Weusten, MD; Raf Bisschops, MD; Erik J. Schoon, MD; Krish Ragunath, MD; Grant Fullarton, MD; Massimiliano Di Pietro, MD; Narayanasamy Ravi, MD; Mike Visser, MD; G. Johan Offerhaus, MD; Cees A. Seldenrijk, MD; Sybren L. Meijer, MD; Fiebo J.W. ten Kate, MD; Jan G. P. Tijssen, PhD; Jacques J. G. H.M. Bergman, MD, PhD

Importance

Esôfago de Barret contendo displasia de baixo grau está associado a um risco aumentado de desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico, um câncer com uma incidência rapidamente crescente no mundo ocidental.

Objectivo

Pesquisar se a ablação endoscópica por radiofrequência poderia diminuir a taxa de progressão neoplásica.

Design, Setting, and Participants

Multicenter randomized clinical trial that enrolled 136 patients with a confirmed diagnosis of Barrett esophagus containing low grade dysplasia at 9 European sites between June 2007 to June 2011. O acompanhamento dos pacientes terminou em maio de 2013.

Intervenções

Pacientes elegíveis foram designados aleatoriamente numa proporção de 1:1 para tratamento endoscópico com ablação por radiofreqüência (ablação) ou vigilância endoscópica (controle). A ablação foi realizada com o dispositivo balão para ablação circunferencial do esôfago ou com o dispositivo focal para ablação dirigida, com um máximo de 5 sessões permitidas.

Principais resultados e medidas

O resultado primário foi a progressão neoplásica para displasia de alto grau ou adenocarcinoma durante um seguimento de 3 anos desde a randomização. Os resultados secundários foram erradicação completa da displasia e metaplasia intestinal e eventos adversos.

Resultados

Sixtenta e oito pacientes foram randomizados para receber ablação e 68 para receber controle. A ablação reduziu o risco de progressão para displasia de alto grau ou adenocarcinoma em 25,0%(1,5% para ablação vs 26,5% para controle; IC95%, 14,1%-35,9%; P < .001) e o risco de progressão para adenocarcinoma em 7,4%(1,5% para ablação vs 8,8% para controle; IC95%, 0%-14,7%; P = .03). Entre os pacientes do grupo ablação, a erradicação completa ocorreu em 92,6% para displasia e 88,2% para metaplasia intestinal, contra 27,9% para displasia e 0,0% para metaplasia intestinal entre os pacientes do grupo controle (P< .001). Os eventos adversos relacionados ao tratamento ocorreram em 19,1% dos pacientes que receberam ablação (P< .001). O evento adverso mais comum foi a estricção, ocorrendo em 8 pacientes que receberam ablação (11,8%), todos resolvidos por dilatação endoscópica (mediana, 1 sessão). O conselho de monitorização de dados e segurança recomendou o término antecipado do estudo devido à superioridade da ablação para o desfecho primário e ao potencial para questões de segurança do paciente se o estudo continuasse.

Conclusões e Relevância

Neste estudo randomizado de pacientes com esôfago de Barrett e um diagnóstico confirmado de displasia de baixo grau, a ablação por radiofreqüência resultou em um risco reduzido de progressão neoplásica durante 3 anos de seguimento.

Gastroenterologia 2015;online (doi:10.1053/j.gastro.2015.04.013.)

Ablação por radiofrequência está associada à diminuição da progressão neoplásica em pacientes com esôfago de Barrett e displasia confirmada de baixo grau

Aaron J. Small, MD, MSCE, James L. Araujo, MD, Cadman L. Leggett, MD, Aaron H. Mendelson, MD, Anant Agarwalla, MD, Julian A. Abrams, MD, MPH, Charles J. Lightdale, MD, Timothy C. Wang, MD, Prasad G. Iyer, MD, MS, Kenneth K. Wang, MD, Anil K. Rustgi, MD, Gregory G. Ginsberg, MD, Kimberly A. Forde, MD, MHS, Phyllis A. Gimotty, PhD, James D. Lewis, MD, MSCE, Gary W. Falk, MD, MS, Meenakshi Bewtra, MD, MPH, PhD

Background & Aims

Esôfago de Barrett (BE) com displasia de baixo grau (LGD) pode progredir para displasia de alto grau (HGD) e adenocarcinoma esofágico (EAC). A ablação por radiofrequência (RFA) tem demonstrado ser um tratamento eficaz para o DGL em ensaios clínicos, mas a sua eficácia na prática clínica não é clara. Comparamos a taxa de progressão do LGD após RFA com a da vigilância endoscópica apenas na prática clínica de rotina.

Métodos

Realizamos um estudo retrospectivo de pacientes que foram submetidos a RFA (n=45) ou a endoscopia de vigilância (n=125) para LGD, confirmado por pelo menos 1 patologista especialista, de outubro de 1992 a dezembro de 2013 em 3 centros médicos nos EUA. A análise de regressão Cox foi utilizada para avaliar a associação entre progressão e RFA.

Resultados

Os dados foram coletados em períodos de seguimento medianos de 889 dias (intervalo interquartílico, 264-1623 dias) após RFA e 848 dias (intervalo interquartílico, 322-2355 dias) após endoscopia de vigilância (P=.32). As taxas anuais de progressão para HGD ou EAC foi de 6,6% no grupo de vigilância e 0,77% no grupo RFA. O risco de progressão para HGD ou EAC foi significativamente menor entre os pacientes que foram submetidos à RFA do que entre os que foram submetidos à vigilância (hazard ratio ajustado, 0,06; intervalo de confiança de 95%, 0,008-0,48).

Conclusões

Em pacientes com BE e LGD confirmado, as taxas de progressão para um endpoint combinado de HGD e EAC foram menores entre os tratados com RFA do que entre os pacientes não tratados. Embora o viés de seleção não possa ser excluído, estes achados fornecem evidências adicionais para o uso da terapia endoscópica de ablação para LGD.

O que você precisa saber

Displasia de baixo grau (neoplasia intra-epitelial de baixo grau, LGIN) é difícil de distinguir da inflamação histopatologicamente. As taxas de variância interobservador geralmente mostram valores de kappa abaixo de 0,4 (1-5), representando um baixo nível de variância interobservador. O grupo de pesquisa em Amsterdã já mostrou em um estudo anterior que entre 147 diagnósticos de LGIN a partir de práticas patológicas, a reavaliação por patologistas gastrointestinais especializados apenas confirmou os achados em 15% dos casos. Entre estes 15% dos pacientes, entretanto, 85% desenvolveram neoplasias de maior grau (IN ou carcinoma de alto grau) durante o seguimento posterior (com média de 9 anos); este foi apenas o caso em 4,6% dos restantes 85% dos pacientes (6).

Este estudo multicêntrico de Amsterdam mostra que a LGIN confirmada histopatologicamente tem um risco de progressão anual de 9,1% (7). Um total de 293 pacientes com LGIN cujos casos foram apresentados a um painel de patologistas especializados recebeu reavaliação, e o diagnóstico foi confirmado em 27%, um número ligeiramente maior. Durante o período médio de seguimento (36 meses, com uma taxa de seguimento de 90%), os pacientes com diagnóstico confirmado desenvolveram neoplasias de grau 10 vezes maior do que os pacientes restantes (0,6-0,9% por ano). Entretanto, apenas achados rudimentares estavam disponíveis para as endoscopias inicial e de acompanhamento em cada caso (data, “marcos endoscópicos”, número de biópsias), de modo que não está claro quantos pacientes tinham lesões endoscopicamente visíveis – um dos poucos pontos fracos do estudo. A mediana do número de endoscopias de seguimento foi de 2, e com um comprimento médio do segmento de Barrett de 4 cm, foram realizadas oito biópsias, de modo que houve boa adesão às diretrizes.

O facto de os pacientes com Barrett e LGIN deverem ser tratados depende decisivamente da confirmação dos achados histopatológicos por uma segunda opinião. Além disso, a aparência endoscópica também desempenha um papel (embora isso não seja discutido nos estudos de Amsterdã). Os resultados de um estudo randomizado de Amsterdão publicado há um ano mostram que a ablação por radiofrequência da Barrett na presença de LGIN confirmada retarda decisivamente a taxa de progressão (8). A propósito, os pacientes com lesões endoscopicamente visíveis foram excluídos. Os resultados detalhados são os seguintes:

	Grupo de ablação (n = 68)	Controles (n = 68)	Redução de risco
Progressão para HGIN/carcinoma	1.5%	26,5%	25%
Progressão para o carcinoma	1.5%	8.8%	7.4%
	As diferenças são significativas
Sucesso no tratamento no grupo RFA (mediana de três sessões)
Erradicação completa	Displasia inicialmente		92.6%
	Displasia e Barrett’s inicialmente		88,2%
	Displasia durante o acompanhamento		98.4%
	Displasia e Barrett’s durante o acompanhamento		90.0%

Para qualificar isto, entretanto, deve-se mencionar que os bons resultados do grupo de Amsterdam e seus parceiros de pesquisa não foram confirmados por todos os grupos. Nos trabalhos de rotina, as taxas de ablação são menores e as de recorrência mais altas (9-14), e nos estudos com bons resultados a longo prazo, as letras miúdas às vezes mostram que 55% dos pacientes receberam tratamento de radiofrequência repetido após o ponto final ter sido atingido, sem confirmação histológica em 62% desses casos (15). Se o tratamento de seguimento constante for dado, os resultados são obviamente melhores.

Estes resultados foram agora confirmados em um estudo retrospectivo, não randomizado nos EUA, embora com uma queda bastante acentuada no grau de evidência envolvida. É surpreendente que este estudo retrospectivo relativamente pequeno e multicêntrico não-randomizado durante um período de 11 anos de três centros norte-americanos tenha sido aceito pela revista Gastroenterology. Em um período de seguimento de apenas 2,5 anos, as taxas de progressão foram de 6,6% (LGIN, n = 45) contra 0,8% (controles, n = 123). Até onde se pode observar pelos achados, três pacientes do grupo ablação e 13 do grupo controle tiveram lesões nodulares focais na endoscopia e alguns também foram submetidos à RME; estes pacientes realmente deveriam ter sido excluídos. Esta foi, portanto, uma confirmação metodologicamente bastante fraca das evidências, embora os resultados apontem na mesma direção.

1. Wani S, Falk GW, Post J, et al. Fatores de risco para progressão de displasia de baixo grau em pacientes com esôfago de Barrett. Gastroenterologia 2011;141:1179-86, 1186
2. Skacel M, Petras RE, Gramlich TL, et al. O diagnóstico de displasia de baixo grau no esôfago de Barrett e suas implicações para a progressão da doença. Am J Gastroenterol2000;95:3383-7.
3. Wani S, Mathur SC, Curvers WL, et al. Maior concordância interobservador por ressecção endoscópica da mucosa do que amostras de biópsia na displasia de Barrett. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:783-8.
4. Coco DP, Goldblum JR, Hornick JL, et al. Variabilidade interobservador no diagnóstico da displasia da cripta no esôfago de Barrett. Am J Surg Pathol 2011;35:45-54.
5. Voltaggio L, Montgomery EA, Lam-Himlin D. Um enfoque clínico e histopatológico no esôfago de Barrett e na displasia relacionada a Barrett. Laboratório Arch Pathol Med. 2011 Out;135(10):1249-60.
6. Curvers WL, dez Kate FJ, Krishnadath KK, Visser M, Elzer B, Baak LC, Bohmer C, Mallant-Hent RC, van Oijen A, Naber AH, Scholten P, Busch OR, Blaauwgeers HG, Meijer GA, Bergman JJ. Displasia de baixo grau no esôfago de Barrett: sobrediagnosticada e subestimada. Am J Gastroenterol. 2010 Jul;105(7):1523-30. Epub 2010 maio 11.
7. Duits LC, Phoa KN, Curvers WL, Ten Kate FJ, Meijer GA, Seldenrijk CA, Offerhaus GJ, Visser M, Meijer SL, Krishnadath KK, Tijssen JG, Mallant-Hent RC, Bergman JJ. Os pacientes de esôfago de Barrett com displasia de baixo grau podem ser precisamente tratados com um painel de patologia especializado, após uma revisão histológica. 2015 Maio;64(5):700-6. Epub 2014 Jul 17.
8. Phoa KN, van Vilsteren FG, Weusten BL, Bisschops R, Schoon EJ, Ragunath K, Fullarton G, Di Pietro M, Ravi N, Visser M, Offerhaus GJ, Seldenrijk CA, Meijer SL, ten Kate FJ, Tijssen JG, Bergman JJ. Ablação por radiofrequência versus vigilância endoscópica para pacientes com esôfago de Barrett e displasia de baixo grau: um ensaio clínico randomizado. JAMA. 2014 Mar 26;311(12):1209-17.
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