Este ensaio clínico está a ser realizado no Hospital Universitário Odense, em Odense, Dinamarca. O estudo começou em 2006, e está em curso. A aprovação foi concedida pelo comitê regional de ética dos condados de Funen e Vejle, Dinamarca, número de aprovação #VF 20060002, e o consentimento livre e esclarecido é obtido de todos os participantes.

População estudantil

Três cem pacientes consecutivos com um episódio de suspeita de dor torácica aguda não-cardíaca estão sendo recrutados entre os pacientes que receberam alta de uma clínica de dor torácica aguda situada em um grande departamento especializado em cardiologia. Todos os pacientes foram submetidos a um programa de avaliação padronizado na clínica de dor torácica, excluindo qualquer doença cardíaca ou não-cardíaca óbvia e significativa, incluindo a síndrome coronariana aguda. Após a alta da clínica da dor torácica, todos os prontuários dos pacientes são triados para os critérios de inclusão e exclusão no presente estudo e os potenciais participantes são contactados pessoalmente ou por telefone e convidados a participar.

Critérios de inclusão/exclusão

Os critérios de inclusão e exclusão são apresentados na Tabela 1.

Será mantido um registro do número de indivíduos excluídos do estudo, assim como aqueles que são elegíveis para inclusão e optam por não participar.

Medições de linha de base

Os indivíduos interessados são avaliados na linha de base no prazo de sete dias após a admissão. Primeiro, eles preenchem um questionário incluindo informações sobre dor, saúde geral, ocupação, educação, fatores físicos e de estilo de vida, expectativa de resultado do tratamento e valores basais para as medidas de resultado.

Próximo, os participantes são examinados usando um protocolo de estudo padronizado e previamente validado. O protocolo de exame consiste de três partes:

1) Uma entrevista semi-estruturada incluindo características de dor (freqüência, duração, localização, fatores provocadores e aliviadores), sintomas dos pulmões e do sistema gastrointestinal, histórico médico passado, altura e peso e fatores de risco para doença cardíaca isquêmica. Além disso, os pacientes são classificados em três tipos de dor torácica: angina típica, angina atípica ou dor torácica não-cardíaca, de acordo com as diretrizes dinamarquesas e internacionais. Os pacientes também são classificados em uma das quatro classes de gravidade, de acordo com os critérios dados pela Sociedade Canadense de Cardiovascularização (CCS) . O desempenho cardiovascular é classificado de acordo com a New York Heart Association (NYHA) .

2) Um exame geral de saúde que inclui pressão arterial e pulso, estetoscopia cardíaca e pulmonar, palpação abdominal, auscultação do pescoço, sinais clínicos de insuficiência ventricular esquerda, exame neurológico das extremidades superiores e inferiores em termos de reflexos, sensibilidade ao toque, força muscular e um exame ortopédico das articulações do pescoço e ombro para descartar síndromes de compressão das raízes nervosas.

3) Um exame manual específico dos músculos e articulações do pescoço, coluna torácica e tórax, incluindo alcance de movimento ativo, palpação manual para sensibilidade muscular em 14 pontos da parede torácica anterior, palpação para sensibilidade muscular parasspinal segmentar, palpação de movimento para restrição da articulação da coluna torácica (Th1-8), e restrição do jogo final da coluna cervical e torácica.

O programa de exame juntamente com a história detalhada do caso será aplicado por um quiroprático para fazer um diagnóstico de dor do sistema músculo-esquelético, ATC, de acordo com os critérios previamente estabelecidos .

A linha temporal e visão geral da coleta de dados é mostrada na Figura 1 (adaptada de Perera et al. (2007)). A linha do tempo é mostrada verticalmente, e a alocação dos participantes aos grupos de estudo horizontalmente.

MPS

Para avaliar a população em termos de doença cardíaca isquêmica, todos os pacientes são submetidos à MPS dentro de duas a quatro semanas após a avaliação de linha de base. Usando radionuclídeos, a perfusão miocárdica é avaliada para determinar a presença de áreas regionais com diminuição do fluxo sanguíneo devido a doença arterial coronariana. Os procedimentos detalhados para a MPS estão descritos no Apêndice 1. A MPS também será usada para comparar e validar indiretamente o diagnóstico músculo-esquelético.

TRC

Todos os pacientes com ATC positiva (estimada em 120 dos 300 pacientes iniciais) serão incluídos na TCR. O objectivo desta parte do estudo é estabelecer a eficácia do tratamento quiroprático, incluindo a manipulação da coluna vertebral versus conselhos para promover a autogestão. Os participantes só são elegíveis para inclusão no ATR se forem CTA positivos e o clínico examinador decidir que a manipulação pode ser o tratamento adequado. Os pacientes para os quais se pensa que a manipulação não é indicada não serão incluídos na ECR.

Randomização

A sequência de randomização com uma relação de alocação 1:1 foi gerada por computador por um pesquisador não envolvido no projeto. Foram produzidos envelopes lacrados e opacos, numerados consecutivamente, contendo a alocação do tratamento para cada paciente, e os participantes elegíveis desenharam um envelope. Os envelopes são dispostos em blocos com tamanhos variados de blocos. O médico examinador administra a entrega do envelope ao participante, mas é mascarado para a alocação do tratamento ao determinar a elegibilidade para a randomização.

Tratamentos

Participantes serão randomizados para receber um dos dois tratamentos: Um curso de tratamento quiroprático incluindo manipulação da coluna vertebral (grupo de terapia) ou aconselhamento promovendo autogestão (grupo de aconselhamento).

Grupo de terapia

Os participantes no grupo de terapia serão designados a um quiroprático na sua comunidade local. Os quiropráticos participantes terão um diploma universitário de quiroprática e pelo menos cinco anos de experiência clínica. Cada quiroprático escolhe uma estratégia de tratamento individual com base numa combinação dos seus resultados, da história do paciente e da prática pragmática e rotineira. O tratamento será modificado para acomodar a idade e a condição física de cada paciente. O tratamento deve, no entanto, incluir alta velocidade, manipulação de baixa amplitude dirigida à coluna torácica e/ou cervical em combinação com qualquer uma das seguintes opções: Mobilização articular, técnicas de tecidos moles, exercícios de alongamento, estabilização ou fortalecimento, tratamento com calor ou frio, e aconselhamento. O protocolo especifica até dez sessões de tratamento de aproximadamente 20 minutos, 1-3 vezes por semana durante quatro semanas, ou até que o paciente esteja livre de dor se isso ocorrer em menos de quatro semanas. O tipo de técnica de manipulação não será padronizado, e o quiroprático de tratamento pode manipular a coluna lombar se ele/ela determinar que o faça. Os quiropráticos registam os tipos de tratamento prestados em todas as sessões.

Grupo de aconselhamento

O aconselhamento é dado numa sessão de aproximadamente 15 minutos após a avaliação de base, e é direccionado para promover a autogestão. É dito aos participantes que as suas dores no peito geralmente têm um curso benigno e auto-limitado. Os participantes recebem instruções individuais relativas à postura e dois ou três exercícios com o objectivo de aumentar o alongamento da coluna vertebral ou muscular com base na avaliação clínica. Eles são aconselhados a procurar atenção médica para reavaliação (médico de família, clínica de dor torácica ou departamento de emergência) em caso de dor torácica grave ou não familiar. Além disso, pede-se ao grupo de aconselhamento que se abstenha de procurar qualquer tratamento manual durante as quatro semanas seguintes.

Medidas de resultado

Os resultados são medidas através de questionários de auto-relato que são recolhidos na linha de base, após quatro semanas (apenas pacientes CTA positivos), e após três e 12 meses (todos os pacientes) (ver Figura 1).

Medidas dos resultados primários no TCR

Pede-se aos participantes que avaliem o pior nível de dor torácica durante a última semana, usando uma escala ordinal de 11 pontos (0 = sem dor, 10 = a pior dor possível). A melhora na dor torácica é classificada pelos participantes em uma escala ordinal de 7 pontos com respostas variando de “muito pior” a “muito melhor”.

Medidas de resultados secundários

– Escala ordinal de 11 pontos (0 = sem dor, 10 = a pior dor possível) será usada para classificar a dor torácica “agora” (ou seja, no dia do exame/enchimento do questionário) juntamente com os seguintes tipos de dor na última semana: dor torácica “pior” e “média”, dor torácica “média”, dor cervical “média”, dor no ombro e braço “média”.

– A melhora na dor torácica e na saúde geral é avaliada pelos participantes usando uma escala ordinal de 7 pontos usando as categorias: “Muito pior”, “pior”, “um pouco pior”, “sem alterações”, “um pouco melhor”, “melhor” e “muito melhor”.

– O estado geral de saúde é medido pelo Medical Outcomes Study Short Form 36-item Health Survey (SF-36) . O SF-36 é composto por 36 itens que podem ser combinados em oito escores sumários multi-itens: funcionamento físico, vitalidade, dores no corpo, saúde mental, funcionamento social, limitação de papéis devido à saúde física e devido a problemas emocionais, e percepção geral de saúde, mais um item avaliando uma mudança na saúde durante o ano passado.

– A Escala Funcional Específica do Paciente é desenvolvida para avaliar limitações funcionais em uma variedade de apresentações clínicas . Os participantes serão solicitados a identificar três atividades importantes com as quais estão tendo dificuldades ou são incapazes de realizar devido ao seu problema. Além de especificar as atividades, os participantes serão solicitados a classificar em uma escala ordinal de 11 pontos o nível atual de dificuldade associado a cada atividade.

– Como substituto para a avaliação da dor e qualidade de vida, usaremos os indicadores “número de visitas ao médico de família”, “número de internações” e “quantidade de medicamentos prescritos”. Os dados serão obtidos a partir dos registos centrais nacionais dinamarqueses completos. O uso de medicamentos não prescritos para dor no peito é medido usando questionários de auto-relato às 12 e 52 semanas.

– Informações sobre eventos adversos e efeitos colaterais serão coletadas para o grupo de terapia pelo quiroprático que está tratando antes e depois de cada sessão de tratamento.

Preditores de resultados

– Antes de iniciar o tratamento, os pacientes são solicitados a classificar suas expectativas em relação aos benefícios do tratamento em uma escala de 5 pontos, com respostas variando de “ficar muito pior” a “ficar muito melhor”.

– O Questionário Breve de Percepção de Doença (B-IPQ) avalia a percepção da doença, perguntando aos pacientes por sua própria crença sobre sua condição . O B-IPQ consiste em oito itens que podem ser combinados em cinco componentes cognitivos: Identidade, causa, linha do tempo, consequências e cura/controlo. Estes componentes juntos compõem a percepção que o paciente tem da sua doença. Todos os oito itens são medidos usando escalas ordinais de caixa de 11 pontos.

Custo dos cuidados de saúde/análise de custo-eficácia

Custo direto dos cuidados de saúde, custo direto não sanitário e custo indireto são usados na avaliação econômica como um indicador de custo-eficácia. Os dados de custo são coletados através de questionários de auto-relato de pacientes com 12 e 52 semanas. Os custos diretos para cada paciente representarão os custos agregados de um ano de cuidados de saúde relacionados à dor torácica, com base na utilização e nos custos estimados. A utilização dos cuidados de saúde (dentro e fora do estudo) é medida usando formulários padronizados de tratamento clínico (cada visita quiroprática, semanas 1-4), e questionários de auto-relato classificados pelo paciente (linha de base e semanas 12 e 52). Os custos diretos com cuidados de saúde incluem custos relacionados ao tratamento do estudo, uso de provedores de cuidados de saúde não estudados, utilização de medicamentos e hospitalizações por dor no peito. Os custos indiretos da perda de produtividade são medidos pelo auto-relatório do paciente (semanas 12 e 52) usando perguntas que medem a perda ou o impacto de dias de trabalho ou atividade devido à dor torácica. O EuroQol 5D (versão modificada) , uma escala de utilidade multiatributos, de auto-relato do paciente medindo cinco dimensões (mobilidade, autocuidado, atividades usuais, dor/discomforto e ansiedade/depressão), é usado como índice de custo-utilidade. É medida na linha de base e nas semanas 4, 12 e 52,

Análises de dados

Estudo de diagnóstico

Todos os itens do protocolo de exame serão comparados entre pacientes CTA positivos e CTA negativos. A fim de mostrar a importância de qualquer variável individual no processo de tomada de decisão, as variáveis serão comparadas tanto dentro de todos os pacientes incluídos como em subgrupos. Utilizando o método das Árvores de Classificação e Regressão (CART), o processo de tomada de decisão será posteriormente reconstruído em uma árvore de decisão para prever variáveis dependentes contínuas (regressão) e variáveis preditoras categóricas (classificação). A árvore de decisão será comparada com o processo de decisão reconstruído a partir do estudo Christensen, que inclui pacientes com dor torácica crônica. Será analisada a concordância entre a antiga e a nova árvore de decisão. Além disso, a proporção de pacientes com ATC positiva dentro do grupo de pacientes com MPS normal será comparada à proporção no grupo de pacientes com MPS anormal.

Estudo controlado aleatório

O tamanho da amostra do estudo foi estimado usando dados do estudo de Christensen et al. . Neste estudo, foram incluídos pacientes com suspeita de angina pectoris crônica estável. A melhora da dor torácica nas últimas duas semanas foi avaliada usando uma escala ordinal de 5 pontos em caixa. Usando esses resultados, uma amostra de 120 pacientes fornecerá 81% de potência para detectar uma mudança na distribuição da melhora da dor torácica de 0%/5%/25%/45%/25% para 1%/10%/40%/40%/9%, o que corresponde aos achados do estudo de Christensen et al. Os dois estudos não são semelhantes em termos de características do paciente (dor torácica crônica versus aguda), escalas de classificação (escala de caixa de 5 pontos versus escala de caixa de 7 pontos) ou período de avaliação (duas semanas versus uma semana). Entretanto, o tamanho da amostra de 120 pacientes foi considerado suficiente.

Os escores de base da demografia do paciente (por exemplo, idade, sexo, duração e histórico de queixas), resultados primários e secundários serão usados para comparar os dois grupos de intervenção. As diferenças entre a linha de base e as medidas de acompanhamento serão calculadas e comparadas. Se necessário, serão feitos ajustes para a variável base, utilizando a análise de covariância (ANCOVA). Uma análise secundária confirmatória, usando as medidas repetidas, análise multivariada de covariância (MANCOVA) será usada como um teste global para diferenças entre grupos. Isto incluirá tanto os resultados primários como os secundários. A análise estatística será realizada com base no princípio de intenção de tratamento, ou seja, os pacientes serão analisados no grupo de tratamento para o qual foram alocados aleatoriamente. Finalmente, com base em uma definição prévia de sucesso, serão calculados os números necessários para tratar. Os resultados da melhoria avaliada pelo paciente serão dicotomizados e o sucesso será definido como pacientes classificados como “melhor” ou “muito melhor”.

Análise de custo-eficácia

Uma comparação de custos do grupo de terapia e aconselhamento será realizada usando dados sobre custos diretos e indiretos. As diferenças de custos entre os grupos serão estimadas usando a análise de regressão, onde todos os custos relacionados à dor torácica em um ano são regredidos no tratamento. Uma análise de custo-efetividade, utilizando um modelo misto de análise de regressão linear, será realizada para comparar as intervenções, utilizando como medida eficaz a dor avaliada pelo paciente. Finalmente, uma análise de custo-utilidade comparando as intervenções será realizada utilizando o EuroQol 5-D.