A série “Coisas que fazemos sem motivo” revê práticas que se tornaram partes comuns dos cuidados hospitalares, mas que podem dar pouco valor aos nossos pacientes. As práticas revistas na série TWDFR não representam conclusões “a preto e branco” ou padrões de prática clínica, mas destinam-se a ser um ponto de partida para pesquisas e discussões ativas entre internados e pacientes. Convidamo-lo a fazer parte dessa discussão. https://www.choosingwisely.org/

CENÁRIO CLÍNICO

Um homem de 67 anos de idade com leucemia mielóide aguda que completou recentemente um ciclo de quimioterapia de consolidação apresenta-se ao pronto-socorro com fadiga e hematomas. É descoberto que ele tem pancitopenia devido à quimioterapia. Sua contagem absoluta de neutrófilos (ANC) é de 380/mm3, e ele não apresenta sintomas ou sinais de infecção. Ele é admitido para suporte transfusional e pede uma bandeja de jantar. O provedor prescreve reflexivamente uma dieta neutropenica.

ANTECEDENTES

Apesar de regimes agressivos de quimioterapia terem melhorado significativamente as taxas de sobrevivência em pacientes com câncer, estes regimes intensivos colocam os pacientes em risco de uma série de complicações, incluindo neutropenia severa e prolongada. Os pacientes com neutropenia, particularmente aqueles com ANC< 500/mm3, estão com um risco significativamente aumentado de infecção. Os locais comuns de infecção incluem a corrente sanguínea, a pele, os pulmões, o trato urinário e, particularmente, o trato gastrointestinal.1 Oncologistas e nutricionistas primeiro projetaram dietas neutropênicas, ou dietas de baixas bactérias, para limitar a introdução de micróbios patogênicos no sistema gastrointestinal. As dietas neutropénicas normalmente limitam a ingestão de frutas frescas, vegetais frescos, carnes e peixes crus ou mal cozidos, e queijo mole feito a partir de leite não pasteurizado. Apesar da recomendação generalizada da dieta neutropenica, não existem diretrizes padronizadas e a utilização da dieta e seu conteúdo varia muito entre e dentro das instituições.2

A dieta neutropenica é um fenômeno nacional. Uma pesquisa com 156 membros da Association of Community Cancer Centers dos Estados Unidos revelou que 120 (78%) dos membros tinham colocado pacientes com neutropenia em dietas restritas.2 Os estímulos para prescrição (neutropenia ou início da quimioterapia), limiar de ANC para prescrição e duração da prescrição (durante a quimioterapia ou apenas quando neutropenia) não eram uniformes. A maioria dos centros restringiu frutas frescas, vegetais frescos e ovos crus, enquanto alguns locais também restringiram a água da torneira, ervas e especiarias, e bebidas alcoólicas.2 Da mesma forma, um estudo de práticas em 29 países em 6 continentes descobriu que 88% dos centros têm alguma versão de uma diretriz de dieta neutropenica com significativa heterogeneidade em sua prescrição e conteúdo. Por exemplo, frutas secas foram irrestritas em 23% dos centros, mas foram proibidas em 43%.3

POSTO QUE VOCÊ PODE PENSAR A DIETA NEUTROPÊNICA É AJUDÁVEL NA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO

A lógica por trás da dieta neutropenica é limitar a carga bacteriana entregue ao intestino. Estudos demonstraram que organismos como Enterobacter, Pseudomonas e Klebsiella foram isolados dos alimentos, particularmente frutas e vegetais.4,5 A ingestão de produtos alimentícios contaminados pode servir como fonte de bactérias patogênicas, que podem causar infecções potencialmente ameaçadoras de vida. A mucosite, uma complicação comum entre os doentes com cancro que recebem terapia, predispõe os doentes à infecção ao romper a barreira mucosa, permitindo a translocação das bactérias do intestino para a corrente sanguínea. Dado que a neutropenia e a mucosite ocorrem frequentemente em simultâneo, estes doentes apresentam um risco acrescido de infecções.6 A cozedura destrói as bactérias, se presentes, tornando os alimentos cozinhados seguros. Assim, a prevenção de frutas e legumes frescos e outros alimentos considerados como tendo elevadas cargas bacterianas deveria teoricamente diminuir o risco de infecções nestes doentes.

COM A DIETA NEUTROPÊNICA NÃO É AJUDÁVEL NA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO

Pesquisadores têm investigado a capacidade da dieta neutropénica em reduzir a infecção em pacientes adultos e pediátricos neutropénicos. Um estudo envolvendo 153 pacientes que receberam quimioterapia para leucemia mielóide aguda ou síndrome mielodisplásica randomizou 78 pacientes para uma dieta que restringiu frutas e vegetais crus e 75 pacientes para uma dieta que incluiu esses alimentos.8 Os grupos apresentaram taxas semelhantes de infecção maior (29% no grupo cozido contra 35% no grupo cru, P = .60) sem diferença na mortalidade.7 Em um estudo randomizado e multiinstitucional de 150 pacientes oncológicos pediátricos, 77 pacientes receberam uma dieta neutropenica mais uma dieta baseada nas diretrizes de segurança alimentar aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA), enquanto 73 crianças receberam uma dieta baseada nas diretrizes de segurança alimentar aprovadas pela FDA.8 As taxas de infecção entre os grupos não foram significativamente diferentes (35% vs 33% respectivamente, P = .78).

Regimes de condicionamento intensivo colocam os receptores de transplante hematopoiético de células-tronco (TCTH) em um risco ainda maior de complicações infecciosas do que outros pacientes e podem aumentar a toxicidade gastrointestinal e prolongar a neutropenia. Um estudo de um único centro académico dos EUA incluiu 726 receptores de TCTH, 363 dos quais receberam uma dieta neutropenica e 363 receberam uma dieta geral. Foram observadas significativamente menos infecções no grupo da dieta geral do que no grupo da dieta neutropénica. Este estudo foi um estudo retrospectivo e aproximadamente 75% dos participantes eram receptores de TCTH autólogos, que tradicionalmente têm baixo risco de infecção. Uma pesquisa e análise de medidas anti-infecciosas não-farmacológicas em 339 crianças com leucemia inscritas no estudo multicêntrico Leucemia Mielóide Aguda Berlim-Frankfurt-Munster 2004 também não mostrou que a dieta neutropenica tem efeitos protetores nas taxas de infecção.9 Uma metanálise que compilou dados dos estudos mencionados acima encontrou a razão de risco para qualquer infecção (maior ou menor) e febre era na verdade maior no braço da dieta neutropenica (risco relativo 1,18, intervalo de confiança de 95%: 1,05-1,34, P = .007) em relação à do braço sem restrições.10

A ineficácia da dieta neutropenica pode ser atribuída ao fato de muitos dos organismos encontrados em frutas e vegetais frescos fazerem parte da flora normal do trato gastrintestinal. Um estudo piloto holandês prospectivo randomizado de 20 pacientes adultos com leucemia mielóide aguda submetidos a quimioterapia comparou a flora intestinal em pacientes com dieta pobre em bactérias versus a de pacientes com dieta hospitalar normal. A colonização intestinal por patógenos potenciais ou taxas de infecção não foram significativamente diferentes entre os 2 grupos.11

Além da mucosite, as complicações gastrintestinais comuns da quimioterapia incluem náuseas, vómitos, diarreia, aversões alimentares e alterações nos odores e sabores, que limitam a ingestão oral.12 Restrições alimentares desnecessárias podem colocar os doentes em maior risco de ingestão inadequada e desnutrição.13 No contexto ambulatório, o cumprimento da dieta neutropenica também é problemático. Em 1 estudo de 28 pacientes educados sobre a dieta neutropenica, apenas 16 (57%) estavam em conformidade com a dieta, conforme revelado através de avaliações por telefone às 6 e 12 semanas, e as taxas de infecção não foram diferentes entre pacientes em conformidade e pacientes não conformes.14 Pacientes e familiares relataram que seguir a dieta neutropenica requer um esforço consideravelmente maior do que seguir uma dieta menos restritiva.8 Manter a nutrição nesta população de pacientes já é um desafio, e a restrição de uma grande variedade de alimentos (frutas frescas, vegetais, laticínios, certas carnes, ovos) pode causar desnutrição, baixa satisfação dos pacientes e baixa qualidade de vida.13,14

PODERIAMENTE A DIETA NEUTROPÊNICA SER ÚTIL?

Avidência não mostra nenhum benefício da dieta neutropenica em nenhum cenário clínico ou população de pacientes em particular. No entanto, apesar da escassez de evidências para apoiar as dietas neutropénicas, os dados globais relativos às dietas neutropénicas são escassos. Os ensaios de controlo aleatórios até à data têm sido limitados pelo seu pequeno tamanho com possíveis confusões pelo tipo de malignidade e terapia do cancro; uso de antibióticos profiláticos, factores de crescimento e salas filtradas com ar; variação no conteúdo e aderência à dieta prescrita; e estado hospitalar versus ambulatório. O estudo que incluiu receptores de TCTH foi um estudo retrospectivo, e a maioria dos pacientes eram receptores de TCTH autólogos.15 Embora nenhum estudo tenha investigado especificamente a dieta neutropenica na prevenção de infecção em pacientes com neutropenia não relacionada a câncer, não existe razão para suspeitar que ela seja útil. A FDA aconselha práticas seguras de manipulação de alimentos para outros pacientes imunocomprometidos, tais como receptores de transplante e pacientes com vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida, e os mesmos princípios podem provavelmente ser aplicados a pacientes com neutropenia não relacionada a câncer.

CONTECERAMOS INSTITUIR

Embora a dieta neutropénica não tenha sido comprovadamente benéfica, a prevenção da infecção de origem alimentar nesta população continua a ser importante. As diretrizes publicadas pela FDA, que promovem o manuseio seguro de alimentos para prevenir a contaminação dos alimentos em pacientes com câncer, devem ser seguidas em ambientes hospitalares e ambulatoriais.16 Essas diretrizes permitem o consumo de frutas e vegetais frescos, desde que tenham sido adequadamente lavados. A limpeza (por exemplo, limpar as tampas dos alimentos enlatados antes de abrir, lavar as mãos), separar carnes cruas de outros alimentos, cozinhar à temperatura certa (por exemplo, cozinhar ovos até que a gema e a clara estejam firmes), e refrigerar/refrigerar adequadamente os alimentos são fortemente enfatizados. Estas orientações também são recomendadas pela Associação Dietética Americana. Apesar da flexibilidade adicional, os pacientes que seguem as orientações dietéticas da FDA não têm maior risco de infecção.8 Nos nossos hospitais, a dieta neutropenica não pode mais ser pedida. Os pacientes neutropenicos são livres para consumir todos os itens do menu geral do hospital, incluindo ovos, carne, queijos moles, nozes e frutas e vegetais crus lavados. As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network para a prevenção e tratamento de infecções relacionadas ao câncer não abordam especificamente a dieta.17 Pedimos a eles que observem a falta de benefícios e os potenciais danos da dieta neutropénica nas diretrizes. Tal ação pode persuadir mais instituições a abandonar essa prática.

RECOMENDAÇÕES

• Dietas neutropenicas, ou dietas de baixas bactérias, não devem ser prescritas a pacientes neutropenicos.
• Frutas e verduras frescas, devidamente lavadas, podem ser consumidas com segurança por pacientes com neutropenia.
• Pacientes e hospitais devem seguir as diretrizes de manuseio seguro de alimentos publicadas pelo FDA para prevenir contaminação de alimentos.

CONCLUSÕES

Uma dieta geral pode ser pedida com segurança para o nosso paciente no cenário clínico apresentado. Os dados disponíveis de estudos individuais e dados combinados não fornecem evidências de que as dietas neutropenicas previnam complicações infecciosas em pacientes com neutropenia.

As cozinhas hospitalares devem seguir as diretrizes de manuseio de alimentos emitidas pela FDA, e seguir essas diretrizes deve fornecer proteção adequada contra infecções transmitidas pelos alimentos, mesmo em pacientes imunocomprometidos. Em vez de restringir grupos alimentares, as directrizes da FDA concentram-se em práticas seguras de manuseamento de alimentos. Menos restrições dietéticas proporcionam aos pacientes oportunidades adicionais para uma nutrição equilibrada e para escolhas alimentares baseadas em preferências pessoais ou práticas culturais.

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