Tórax torácico é a deformidade torácica mais comum, ocorrendo em 0,06-0,3% da população geral . Embora os pacientes com tórax de funil sejam geralmente assintomáticos, alguns com deformidade grave apresentam dor torácica e disfunção cardiopulmonar . Nas últimas décadas, o tratamento cirúrgico do tórax com funil mudou. O tratamento anteriormente incluía a rotação esternal, que envolve o corte das costelas e a rotação do esterno, e o procedimento de Ravitch, que envolve a deformação da cartilagem. No entanto, estes dois procedimentos são relativamente invasivos devido às longas incisões criadas no tórax anterior. O método de Nuss, relatado por Nuss et al. em 1998, envolve a reconstrução da parede torácica anterior com uma barra metálica no mediastino anterior e a viragem do esterno para cima. Esta barra deve permanecer dentro do paciente por alguns anos para ajudar a reconstruir a forma do esterno. Embora a barra deva ser removida mais tarde, o procedimento reduz o esforço cirúrgico maciço. Quando o cancro do esófago ocorre com o tórax do funil, o espaço de trabalho estreito no mediastino causado pelo tórax do funil dificulta a realização da cirurgia intratorácica, que é necessária para o tratamento. Relatamos o primeiro caso de câncer esofágico avançado complicado por câncer de tórax com funil grave que foi tratado com o método de Nuss e esofagectomia toracoscópica radical .
Apresentação do caso
Um homem de 59 anos de idade apresentado à clínica com dificuldade de deglutição. Um estudo endoscópico revelou um tumor esofágico ulceroso a 36-40 cm dos incisivos superiores, e os resultados da biópsia indicaram carcinoma espinocelular. Ele também apresentava tórax com funil grave, e o esterno estava quase ligado ao osso vertebral (Fig. 1a). Ele notou anteriormente essa deformidade torácica, mas não tinha sintomas como dor torácica; portanto, ele não tinha se submetido a exame médico para essa condição. O índice Haller (ou seja, a distância da caixa torácica interna dividida pela distância entre o entalhe esternal e as vértebras) era de 9,9 (Fig. 2a). De acordo com a classificação UICC-TNM (versão 7), o diagnóstico pré-operatório final foi estágio IIIA, carcinoma espinocelular (cT3, cN1, cM0) (Fig. 2b, c). Apesar de apresentar tórax com funil grave, o exame pré-operatório revelou que seu estado era geralmente bom e que estava apto a ser operado sob anestesia geral. Dois cursos de 5-FU (800 mg/m2)/cisplatina (80 mg/m2) foram administrados como quimioterapia neoadjuvante padrão. Em seguida, planejamos realizar cirurgia torácica de funil (método Nuss) antes da esofagectomia, a fim de alcançar uma largura adequada no mediastino para permitir a cirurgia toracoscópica.
Exame físico do paciente a Antes da cirurgia. O tórax do funil era aparente no exame físico.b Após a cirurgia.
Teste tomográfico computorizado um tórax de funil (índice Haller, 9.9).b Espessamento do esôfago.c O gânglio linfático inchado (círculo vermelho).d Após cirurgia torácica de funil (método de Nuss).
Primeiro, duas barras metálicas convexas foram inseridas sob o esterno através de pequenas incisões torácicas bilaterais. As barras foram inseridas com a convexidade voltada para posterior. Quando as barras estavam em posição, elas foram viradas para reconstruir o esterno e alargar o mediastino para que a esofagectomia pudesse ser realizada (Fig. 1b). A esofagectomia toracoscópica radical com dissecção dos gânglios linfáticos de três campos foi realizada com o paciente em decúbito esquerdo, seguida de reconstrução do conduto gástrico através da via posterior do mediastino. A cirurgia foi realizada sem complicações e o curso pós-operatório foi sem intercorrências. O estadiamento patológico de acordo com a classificação UICC-TNM (versão 7) indicou o estágio IIIA (pT3, pN1, cM0). As barras metálicas foram removidas 1 ano após a cirurgia. O paciente estava em bom estado no exame de seguimento de 2 anos.
Discussão e conclusão
A deformidade torácica do funil cria um espaço operatório estreito no mediastino. Quando a deformidade torácica do funil ocorre concomitantemente com o câncer esofágico, este espaço estreito cria uma dificuldade na realização da cirurgia intratorácica, que é necessária para o tratamento. Segundo o nosso conhecimento, existem apenas alguns relatos de pacientes com tórax de funil que foram submetidos à esofagectomia. Iwata et al. relataram um caso de cancro do esófago com funil torácico (índice de Haller, 4.6) que foi tratado por esofagectomia radical e toracotomia direita após a realização do procedimento de Ravitch para tratar o funil torácico. Takemura et al. relataram um caso semelhante (índice de Haller desconhecido) que foi tratado com esofagectomia toracoscópica vídeo-assistida após rotação esternal com o paciente na posição de decúbito direito, para tratar o tórax do funil. Isto foi realizado porque a reconstrução utilizando um conduto gástrico pela via esterno posterior não foi possível sem a reparação do tórax do funil. Estes dois procedimentos são relativamente invasivos devido às longas incisões criadas no tórax anterior. Sato et al. relataram um caso semelhante (índice de Haller, 4,83) que foi tratado com esofagectomia toracoscópica vídeo-assistida sem a reparação do tórax com funil. No nosso caso, entretanto, foi impossível realizar a cirurgia toracoscópica sem a reparação torácica com funil porque a deformidade torácica era tão grave; seu esterno estava quase preso ao osso vertebral, dificultando a visualização do campo cirúrgico, especialmente do mediastino médio a baixo (Fig. 3a). Portanto, a cirurgia torácica de funil (método de Nuss) e a esofagectomia toracoscópica foram realizadas simultaneamente. Como o método de Nuss permitiu que o paciente estivesse em decúbito após o procedimento, a visão do mediastino foi adequada e pudemos realizar a esofagectomia toracoscópica (Figs. 2d e 3b). Curiosamente, o tórax normal e o tórax do funil não parecem ter diferenças em termos de visibilidade e operabilidade no mediastino superior .
Exame toracoscópico intra-operatório do mediastino anterior antes da cirurgia torácica do funil, mostrando o espaço estreito do mediastino. RIPV: veia pulmonar inferior direita. b Achados intra-operatórios da esofagectomia toracoscópica radical.
Recentemente, a esofagectomia toracoscópica tem sido realizada com o paciente na posição prona em muitos centros, devido à sua baixa incidência de complicações respiratórias . Entretanto, a posição prona não é apropriada imediatamente após o procedimento de Nuss porque as barras metálicas deslizariam para fora devido à compressão da parede torácica. Além disso, a toracotomia direita não é recomendada porque a linha de incisão seria através das barras metálicas; sem o tecido circundante, o esterno voltaria para o lado dorsal.
Ruta torácica anterior, esterno posterior e mediastino posterior são usados para reconstrução durante o tratamento cirúrgico do câncer esofágico. A via do esterno posterior é freqüentemente selecionada porque permite um acesso mais fácil em caso de vazamento em comparação com a via do mediastino posterior, e tem melhor cosmese em comparação com a via torácica anterior. No entanto, esta via de reconstrução é inadequada para pacientes que foram submetidos ao método de Nuss porque as barras metálicas se assentam atrás do esterno. O contato e remoção das barras metálicas aumentaria o risco de dano ao conduto de reconstrução. Portanto, a via posterior do mediastino foi selecionada em nosso caso.
Embora a possível infecção causada pela barra metálica fosse uma preocupação, não foi apropriado realizar apenas cirurgia torácica de funil e adiar a esofagectomia devido ao risco de progressão do câncer esofágico. Além disso, a avaliação precisa do câncer esofágico por meio de tomografia computadorizada teria sido difícil após a barra metálica ter se fixado no tórax anterior. Portanto, planejamos realizar simultaneamente a cirurgia de tórax com funil e a esofagectomia radical. Para evitar infecção por vazamento da anastomose, a esofagectomia de McKeown foi selecionada para reconstrução. Além disso, a barra metálica foi colocada no tórax anterior, que se encontrava longe do local da anastomose. Embora a possibilidade de infecção permanecesse, assumimos que esta possibilidade não era alta.
Recomendamos cirurgia torácica simultânea de funil (método de Nuss) e esofagectomia toracoscópica com o paciente na posição de decúbito esquerdo, juntamente com a reconstrução pela via mediastino posterior para pacientes com câncer esofágico de tórax grave.