Currentemente o termo úlcera de Marjolin descreve com mais precisão a degeneração maligna de uma lesão inflamatória crônica da pele, independentemente da origem da lesão ou do tipo de câncer que se desenvolve na lesão.3,4 Setenta e um por cento das úlceras de Marjolin se desenvolvem como carcinoma escamoso de células, embora também tenham sido identificados carcinoma basocitário, melanoma, fibrossarcoma, angiossarcoma, lipossarcoma, leiomiossarcoma, osteossarcoma, dermatofibrossarcoma protuberante, histiocitoma fibroso maligno, schwannoma maligno e tumor mesenquimatoso.17 Segundo Bozkurt et al18 , a ferida também pode aparecer como hiperplasia pseudoepiteliomatosa.18 Quando a úlcera de Marjolin ocorre em sua forma escamosa, é uma malignidade muito agressiva, mas constitui apenas 2% de todos os carcinomas escamosos.19

As úlceras de Marjolin normalmente levam anos para se desenvolverem, embora, ocasionalmente, tenha sido documentado o início agudo.20 A latência tem sido descrita como o tempo entre a lesão inicial e a confirmação do diagnóstico patológico da úlcera de Marjolin.6 Há variação no período de latência, mas muitos estudos relatam pelo menos 2-3 décadas entre a lesão e a transformação maligna.3,6,18 As úlceras de Marjolin podem ser classificadas como agudas ou crônicas,21 com transformação maligna que ocorre dentro de 12 meses de uma queimadura considerada aguda.2,21 Embora a esmagadora maioria seja carcinoma espinocelular, o carcinoma basocelular é relativamente mais comum na transformação aguda2 e nas cicatrizes resultantes de uma queimadura superficial.5 Pensa-se que existe uma relação inversa entre o período de latência e a idade do paciente no momento da queimadura, com pacientes mais velhos tendo um período de latência mais curto.7 20 que descreve o desenvolvimento de uma úlcera de Marjolin em uma criança de 72 anos de idade dentro de 9 meses de uma úlcera de pressão plantar fornece alguma validação para esta premissa.

O mecanismo exato para o desenvolvimento da úlcera de Marjolin em queimaduras ou outros tipos de feridas ainda não foi definido,2,6,8 mas é provavelmente multifatorial, afetado tanto por fatores ambientais quanto genéticos.4 Fatores chave no desenvolvimento das úlceras de Marjolin parecem ser um processo lento de cicatrização e instabilidade crônica do tecido cicatricial.8 As úlceras de Marjolin tendem a favorecer locais onde há um trauma constante ou um fornecimento de sangue comprometido.8 Tem sido sugerido que, na ferida crônica, a diminuição da vascularização combinada com epitélio enfraquecido cria uma suscetibilidade aos carcinógenos.6 Também tem sido proposto que a avascularidade relativa do tecido cicatricial leva a um estado imunológico localmente deprimido ou local imunologicamente privilegiado, deixando o corpo sem uma resposta adequada mediada por células.22 A liberação de toxinas por lise do tecido cicatricial pode ter um efeito mutagênico direto nas células.4,8 Mutações no gene p53 e no gene Fas podem perturbar a apoptose regulada e a homeostase celular, respectivamente, e foram identificadas em pacientes com úlceras de Marjolin.23,24 A irritação crônica e as repetidas tentativas de cura fornecem um estímulo prolongado para a proliferação celular e podem aumentar a taxa de mutações espontâneas.4 A evidência que suporta esta teoria é representada em muitos casos de úlcera de Marjolin ocorrendo em zonas da pele que foram expostas a irritação a longo prazo,4,18,20 incluindo áreas onde a roupa pode causar trauma. Estes achados apoiam a idéia de que a irritação crônica é um fator incitante.18

A úlcera de Marjolin pode ser suspeita com base em uma úlcera não cicatrizante em uma área de pele anormal ou com cicatrizes.8 Entretanto, a suspeita deve ser confirmada com a interpretação patológica de amostras de biópsia tecidual retiradas de múltiplos locais da úlcera e suas margens para minimizar um achado falso-negativo.3,8 Foi proposto um procedimento padronizado de biópsia envolvendo biópsia de excisão que é limitada pelo tamanho da neoplasia.18 Esse procedimento de biópsia pode aumentar a porcentagem de diagnóstico correto do tumor, mas uma investigação mais focada pode ser necessária para determinar o número mínimo de biópsias necessárias.18 Além disso, o uso da RM tem sido considerado útil na determinação do grau de invasão de partes moles das úlceras de Marjolin nas extremidades18 e a extensão da destruição óssea e da reação periosteal.13

Tipo de tumor,8 localização,2 e taxa de metástase8 afetam o prognóstico. A localização do tumor é um fator prognóstico chave influenciando as metástases, e as taxas de metástases em ordem decrescente de localização das úlceras mais prováveis de metástases são as extremidades inferiores, tronco, couro cabeludo, face, pescoço e extremidades superiores.2 As úlceras de Marjolin tendem a ser mais agressivas que outras formas de câncer de pele.6 Em uma revisão de Kerr-Valentic et al,6 a taxa metastática geral de úlceras de Marjolin foi de aproximadamente 27,5%. A taxa de metástase nas úlceras de Marjolin que surgem em úlceras de pressão tem sido listada como elevada até 61%, uma taxa muito superior à resultante de cicatrizes de queimadura (38%) e osteomielite (14%).12 A sobrevida global dos pacientes com úlcera de Marjolin é de 65%-75% aos 3 anos após o diagnóstico, mas cai para 35%-50% se a doença metastática for detectada na apresentação.25 A linfadenopatia regional palpável prevê a morte dentro de 2 anos.2

Ampla excisão local e cobertura da ferida com enxerto de pele ou retalhos é o tratamento de escolha.6,18,26 Atualmente não há consenso universal ou protocolo de tratamento em relação às margens de excisão, dissecção de linfonodos ou uso de radioterapia ou quimioterapia neoadjuvante.8 Uma combinação desses procedimentos é freqüentemente necessária.8 Com base em sua revisão, Bozkurt et al18 encontraram uma taxa muito baixa de recorrência quando foram obtidas margens de 3 cm-5 cm. A amputação pode ser necessária em lesões de extremidades onde há invasão de estruturas neurovasculares importantes,19 quando margens cirúrgicas adequadas não são possíveis, ou se há recorrência agressiva.6 Em pacientes com doença metastática inoperável, está documentado que a radioterapia e a quimioterapia adjuvantes também podem ser úteis.4 A linfadenectomia é justificada se houver adenopatia persistente.3,18

As úlceras malignas de pressão são a forma mais agressiva de úlcera de Marjolin, com um período de latência mais curto e um curso mais progressivo.20,27 A maioria dos carcinomas de úlcera de pressão forma-se nas áreas sacral e ilíaca.10 Estas áreas têm uma rica drenagem linfática para a região pélvica, o que explica a alta taxa de metastática.10 O mau prognóstico e a alta taxa de metástases enfatiza a importância de evitar um diagnóstico ou tratamento tardio.4,8,10 Há pouco suporte para quimioterapia adjuvante nas úlceras de Marjolin,27 mas a radioterapia tem sido usada como paliação.28

Pacientes paraplégicos que desenvolvem grandes úlceras de pressão sacral e isquiática, frequentemente também têm osteomielite subjacente.4 É importante distinguir se a erosão óssea é de infecção ou tumor. Os déficits de partes moles que ocorrem após a ampla excisão de neoplasias malignas sacrais são freqüentemente grandes demais para serem reconstruídos com retalhos convencionais.4 Várias modificações dos retalhos totais da coxa ou dos retalhos de filete de perna podem fornecer tecido adequado para o fechamento da ferida.4,8,29,30 Raramente, a hemicorporectomia está indicada. Este procedimento tem uma alta taxa de morbidade e requer cuidados de suporte vitalícios, mas pode ser a única esperança de cura em doenças locais avançadas sem metástases distantes.8,31