Hepatic Hydrothorax ocorre em 5-10% dos pacientes que têm cirrose (1). Quase todos os pacientes com hidrotórax hepático também têm ascite. O mecanismo do hidrotórax hepático parece ser a passagem de líquido ascítico através de defeitos no diafragma. Como a pressão no espaço pleural é menor que a pressão na cavidade abdominal, o fluido move-se para o espaço pleural, e muitos pacientes com hidrotórax hepático têm o hemitórax inteiro cheio de fluido. Isto pode levar a uma dispnéia debilitante. O líquido pleural geralmente está do lado direito (1).

Quando confrontado com um paciente com cirrose e derrame pleural, é importante a amostragem do líquido ascítico e do líquido pleural para estabelecer o diagnóstico de hidrotórax hepático. Em uma série de 60 pacientes com cirrose e derrame pleural, um diagnóstico diferente do hidrotórax hepático foi estabelecido em 18 pacientes (2). O diagnóstico alternativo incluiu pleurite bacteriana espontânea em nove, tuberculose em dois, adenocarcinoma em dois, derrame parapneumônico em dois e exsudados não diagnosticados em três pacientes (2). A maioria dos pacientes com hidrotórax hepático terá um derrame pleural transudado de acordo com os critérios de Light, mas um estudo (3) relatou que o fluido pleural de 18 (18%) dos 102 hidrotóraxes hepáticos atendia aos critérios exudantes de Light. Os critérios da Light foram satisfeitos por pouco, e a maioria dos pacientes tinha um gradiente de fluido soro pleural maior que 3,1 g/dL (3).

Em pacientes com ascite e derrame pleural, é importante descartar uma infecção bacteriana espontânea do espaço pleural. Prefiro chamar a esta entidade pleurite bacteriana espontânea (4), e é algo análogo à peritonite bacteriana espontânea. Em uma série de 18 casos de pleurite bacteriana espontânea, houve peritonite bacteriana concomitante em 14 (5). Os critérios para o diagnóstico incluem culturas bacterianas positivas e uma contagem de neutrófilos do líquido pleural superior a 250 células/mm3 ou uma contagem de neutrófilos do líquido pleural superior a 750 células/mm3 (6). O tratamento para a pleurite bacteriana espontânea é o uso de antibióticos. Os tubos torácicos não são necessários.

O tratamento do hidrotórax hepático é difícil. O tratamento inicial deve ser uma dieta pobre em sal mais diuréticos. O melhor regime diurético é provavelmente a combinação de furosemida e espironolactona (7). No entanto, cerca de 25% dos pacientes são refratários a este regime, sendo indicada uma terapia adicional (1). O tratamento definitivo é o transplante hepático (8), mas muitos pacientes não são candidatos a este tratamento.

O próximo melhor tratamento do hidrotórax hepático é implantar um shunt sistêmico portal intra-hepático transjugular (TIPS) (9). Em um estudo (9), 60 pacientes com hidrotórax refractário foram randomizados para TIPS ou toracocentese de grande volume repetida. Os pacientes que receberam o procedimento TIPS viveram mais tempo, e menos tiveram ascite no acompanhamento, enquanto a incidência de encefalopatia hepática foi semelhante nos dois grupos.

Se o transplante hepático e as TIPS não estão disponíveis, quais são as opções terapêuticas? A toracocentese repetida de grande volume é certamente inferior às DICs. Outra alternativa é a videotoracoscopia com fechamento para os defeitos diafragmáticos e pleurodese (10). Em uma série de 18 pacientes (10) submetidos a este procedimento, o tempo médio de internação hospitalar foi de 15 dias, e houve 30% de mortalidade em 3 meses após o procedimento.

Pleurodese foi tentada para o tratamento do hidrotórax hepático, mas é relativamente ineficaz. Quando 11 séries com um total de 189 pacientes submetidos à pleurodese foram tabuladas, a taxa de sucesso global foi de 50% e a duração média da drenagem do tubo torácico foi de 9 dias (1). Certamente, melhores alternativas seriam desejáveis.

O implante de um cateter pleural residente, como descrito na edição deste mês de AnnalsATS de Chen e colegas (pp. 862-866), parece ser uma dessas alternativas (11). Eles inseriram os 25 cateteres pleurais residentes em 24 pacientes com hidrotórax hepático, e relataram que nenhum paciente necessitou de qualquer procedimento pleural subseqüentemente. Impressionantemente, a pleurodese espontânea ocorreu em 8 (33%) dos 24 pacientes, e o tempo médio para a pleurodese espontânea foi de 132 dias. Todos os oito cateteres foram removidos com sucesso sem reacumulação do líquido pleural.

Existiram efeitos adversos significativos associados com os cateteres pleurais residentes. Quatro (16,7%) pacientes desenvolveram infecção do líquido pleural, e o cateter foi removido em três desses pacientes. Um desses três pacientes foi posteriormente submetido à repetição da colocação de um cateter pleural residente e desenvolveu uma pleurodese espontânea.

A ausência de efeitos adversos é algo surpreendente, pois um estudo anterior (12) relatou efeitos adversos significativos quando um tubo torácico foi colocado para hidrotórax hepático. Nesse estudo, 17 pacientes tiveram um tubo torácico colocado para o hidrotórax hepático, e 16 tiveram complicações. As complicações incluíram lesão renal aguda em 11, pneumotórax em sete, empiema em cinco, encefalopatia em três e pneumonia em três pacientes (12).

Existem algumas deficiências com o estudo atual. Primeiro, foram incluídos apenas os pacientes que foram considerados candidatos a transplante hepático ou DICs. Portanto, desconhece-se se a colocação de um cateter pleural residente em túnel seria uma boa alternativa para pacientes que não são candidatos a transplante hepático ou DICs. Em segundo lugar, os autores não mencionam quanto fluido foi drenado e se os pacientes desenvolveram lesão renal aguda ou eletrólitos anormais, como aconteceu quando os tubos torácicos foram inseridos. Em terceiro lugar, não houve grupo controle para comparação. Quarto, o tamanho da amostra foi pequeno.

Em conclusão, o estudo de Chen e colegas (11) demonstra que pacientes com hidrotórax hepático refratário à terapia diurética podem ser tratados com um cateter pleural residente em túnel. O tratamento com cateteres residentes pode servir como ponte para o transplante pulmonar ou DICAS. A inserção de um cateter pleural residente é certamente menos invasiva do que a videotoracoscopia com reparação dos defeitos diafragmáticos e da pleurodese. A taxa de infecção de 16,7% é preocupante, mas as infecções parecem ser controláveis. Acredito que é provável que a inserção de um cateter pleural residente se torne o tratamento padrão para hidrotórax hepático.