Keywords

Gravidez heterotópica; Cirurgia laparoscópica; Gravidez intra-uterina; Gravidez ectópica

Introduction

Gravidez heterotópica (HP) é definida como a presença de coexistência de gravidez intra-uterina e ectópica. Foi considerado um evento raro. A incidência é de aproximadamente 1 em cada 30.000 gestações em gravidez espontânea, nos últimos anos a incidência é de até 1% . A incidência de gravidez heterotópica está surgindo devido ao aumento da infertilidade tubária e tratamentos de infertilidade, como indução de ovulação e técnicas reprodutivas assistidas. Uma vez rompida a gravidez ectópica, a hemorragia maciça pode levar a mais de três quartos da morte no primeiro trimestre. A gravidez ectópica rompida é um dos resultados do diagnóstico tardio ou do diagnóstico errado, o diagnóstico precoce e preciso é crucial para uma intervenção oportuna de uma condição potencialmente ameaçadora para a vida. Para as pacientes com a necessidade intensa de preservar a gravidez intra-uterina, a continuação da gravidez intra-uterina e a remoção completa do embrião ectópico são vitais, e é um desafio para os clínicos.

Gravidez ectópica de HP pode ser tratada por injeção de cloreto de potássio e (ou) metotrexato no saco gestacional, cirurgia laparoscópica e laparotomia. No entanto, o tratamento conservador pode causar infecção, hemorragia interna, persistência de massa anexial, toxicidade fetal e alergia a drogas. Cerca de 55% dos pacientes com HP após tratamento conservador necessitam de cirurgia. A laparatomia é o método de tratamento para pacientes hemodinamicamente instáveis e de adesão pélvica grave, mas a laparotomia tem mais complicações, tais como hemorragia pélvica de alto volume, adesão pélvica, aborto embrionário intra-uterino, DIP, etc. . Recentemente, a laparoscopia tem sido usada para tratar a HP e substituir gradualmente a laparotomia com a vantagem de uma boa exposição do campo operatório, menos dor pós-operatória, menor tempo de internação hospitalar e menos complicações. O objetivo deste trabalho foi descrever nossa experiência, investigar as técnicas cirúrgicas laparoscópicas e valor no tratamento da HP.

Métodos

Foi realizada uma revisão retrospectiva de 12 casos de HP que foram diagnosticados via soro β-HCG (gonadotropina coriônica humana) e ultra-som e tratados por cirurgia laparoscópica no Primeiro Hospital Filiado da Universidade de Zhengzhou, de janeiro de 2013 a janeiro de 2016. Dados sobre a idade, gravidade, gravidez atual, idade gestacional, sintomas, nível sérico β-HCG e aspecto geral do ultra-som foram disponibilizados a partir de uma revisão retrospectiva dos prontuários hospitalares e ambulatoriais. A idade gestacional foi calculada de acordo com o último período menstrual ou 2 semanas antes da data da transferência embrionária. Todos os embriões ectópicos foram localizados nas trompas.

Operatório

11 pacientes foram submetidos a salpingectomia parcial no lado afetado para reduzir a ocorrência de EP ou taxa de recorrência persistente no pós-operatório e proteger a função ovariana. Uma paciente com EP rompida foi submetida a salpingectomia por causa de sangramento maciço. Para minimizar os efeitos das drogas anestésicas sobre o feto, a anestesia geral foi iniciada após a conclusão dos preparativos para a operação. Os pacientes estavam sob anestesia geral endotraqueal com propofol, fentanil, midazolam. A pressão arterial, saturação transcutânea de oxigênio, eletrocardiogramas e pressão de dióxido de carbono (CO2) foram monitorados continuamente. Os pacientes foram colocados em posição supina, uma vez que o CO2 pneumoperitoneum criou a extremidade da cabeça foi baixada para aproximadamente 15 graus (15 posição de Trendelenburg). Uma incisão de 1 cm foi feita apenas acima do umbigo. A punção primária foi feita por uma cânula trocarte de 10 mm e o laparoscópio foi inserido. O abdômen foi inflado com CO2 e mantida a pressão a 10 mm Hg. Sob visualização direta do videolaparoscópio, foram introduzidas portas auxiliares de 5 mm e 10 mm para instrumentos no quadrante inferior esquerdo. Durante o intra-operatório foram encontrados 2 casos com aderências pélvicas graves e, em seguida, a quarta porta de 5 mm foi adicionada no quadrante inferior direito. A dissecção em tesoura fria com coagulação bipolar foi utilizada para a aderência. Ambos os lados da massa (saco gestacional) e mesosalpinx foram pinçados por pinça de fechamento tecidual (pinça Hem-o-lock) e, em seguida, a massa foi cortada com uma tesoura. Em um caso a EP foi rompida e, em seguida, foi realizada a salpingectomia. A porção proximal da trompa de Falópio e mesossalpinx foram pinçadas por pinça de Hem-o-lock e, em seguida, a trompa de Falópio foi retirada com uma tesoura. O abdômen foi enxaguado até clarear no final do procedimento. Durante o procedimento a manipulação do útero foi mínima e deve ser dada especial atenção para evitar irritar o ovário em estado de hiperestimulação. As operações foram concluídas o mais rápido possível.

Resultados

Doze pacientes foram submetidas a cirurgia laparoscópica para gravidez heterotópica. Dessas mulheres, 6 pacientes tinham concebido via fertilização in vitro e transferência embrionária, 5 pacientes via indução de ovulação com clomifeno e uma paciente estava grávida espontânea. 3 pacientes tinham história de cirurgia anexial prévia, 7 tinham história de PID. A mediana da idade, gravidez e idade gestacional no momento da operação laparoscópica foi de 28,5 anos (variação, 26-35 anos), 2 (variação, 1-3) e 6+5 semanas gestacionais (variação, 5+6-8 semanas gestacionais), respectivamente. Todos os pacientes foram diagnosticados por ultra-sonografia transvaginal: os sacos gestacionais eram visíveis em 5 casos, enquanto os outros eram mostrados com uma massa ad anexa. 9 casos de embriões ectópicos foram localizados no ampulcro da trompa de Falópio, 2 foram encontrados no istmo e estavam no interstício. As medidas do soro β-HCG variaram de 79324 a 127805 mIU/ml. O tempo médio de operação foi de 12 min (variação, 8-20 min) e a perda média de sangue foi de 21,4 ml (variação, 2-200 ml). Em um caso com uma ruptura da gravidez ampullar direita, houve hemoperitôneo de aproximadamente 200 ml. Ninguém precisava de transfusão de sangue. O tempo médio de internação hospitalar pós-operatória foi de 3 dias (intervalo, 2-6 dias). Todas as mulheres tiveram alta hospitalar após cirurgia laparoscópica sem qualquer complicação. O exame anatomopatológico do tecido excisado revelou vilosidades coriônicas que confirmaram o diagnóstico de gravidez tubária.

10 mulheres levaram sua gravidez a termo. Entre as mulheres que deram à luz, oito foram submetidas a parto cesárea, duas a parto vaginal. Duas mulheres não conseguiram manter a sua gravidez. Uma teve um aborto falhado oito dias após a cirurgia. A outra teve um aborto espontâneo devido à ruptura prematura da membrana pré-termo às 15 semanas. A pontuação do Apgar dos recém-nascidos variou de 9 a 10 pontos, o peso ao nascer variou de 2,8 a 3,7 Kg. Todos os recém-nascidos deste grupo nasceram sem anomalias congênitas.

Discussão

Etiologia da gravidez heterotrópica

Gravidez heterotópica é geralmente uma emergência grave e uma condição potencialmente fatal para a mulher e para a gravidez intra-uterina. Muitos fatores predisponentes da gravidez heterotópica são idênticos àqueles predisponentes da gravidez ectópica. Primeiro, existem fatores de ovulação, tais como ovulação múltipla ou síndrome de hiperestimulação ovulatória causada pelo uso de drogas para indução de ovulação aplicação de drogas (hiperestimulação ovariana controlada: COH). A probabilidade da ocorrência de HP é significativamente maior na gravidez associada ao COH do que na gravidez não associada ao COH. Em segundo lugar, a gravidez ectópica está associada à fertilização in vitro e à transferência embrionária (FIV-ET). E para a FIV-ET, os fatores de risco significativos para a HP incluíram um histórico de gravidez ectópica, histórico de aborto e OHSS . Terceiro, o factor tubal é o factor de risco mais proeminente relacionado com a gravidez ectópica. Neste grupo, 8 mulheres tiveram HP após o tratamento da infertilidade tubária.

Diagnóstico precoce

Diagnóstico precoce da HP é definido antes das 7 semanas de gestação ou antes da ruptura da HP . O diagnóstico precoce da gravidez heterotópica é bastante árduo, devido à ausência de sintomas clínicos. Torção anexial, corpo lúteo hemorrágico, cisto ovariano, abscesso tubo-ovariano e apendicite podem imitar os sintomas da gravidez ectópica. A avaliação ultra-sonográfica é o padrão ouro para o diagnóstico, com achados de um segundo saco gestacional ou massa complexa, além da gravidez intra-uterina. A taxa de detecção de gravidez heterotópica com ecografia transvaginal pode variar de 41% a 84% . A possibilidade de HP deve ser suspeitada em mulheres submetidas a técnicas de reprodução assistida, uso de drogas de indução de ovulação e que apresentem dor abdominal inferior aguda, irritação peritoneal, choque hipovolêmico. Em pacientes de alto risco, especialmente aquelas submetidas a um tratamento com ART, uma ecografia transvaginal deve ser realizada às 5 semanas de gestação (18 dias após a ET) para diagnóstico. E um estudo sugere 21 dias após o implante, se o nível sérico de HCG >1000 mIU/ml, então suspeita-se de gravidez múltipla ou HP . Quando o sangue β- o nível de HCG é significativamente maior do que o da gestação monotónica, enquanto a ultra-sonografia detecta uma gravidez intra-uterina única, mesmo que a ultra-sonografia não mostre qualquer massa anexa, ou a localização exacta não confirmada da gravidez, a HP deve ser altamente considerada, devendo ser realizado um acompanhamento intensivo, incluindo a ultra-sonografia repetida e o teste de soro em série β-HCG. Mas, alguém considera que o papel diagnóstico dos níveis de β-HCG na gravidez heterotópica é discutível. O exame ultra-sonográfico combinando soro em série β-HCG é uma forma importante de diagnosticar a gravidez heterotrópica.

Anestesia de tratamento cirúrgico laparoscópico para HP

Efeitos teratogênicos dos fármacos anestésicos muitas vezes captam nossa atenção. Embora não existam efeitos teratogênicos conhecidos pelo uso de agentes anestésicos comumente administrados em concentrações padrão em qualquer idade gestacional , certas precauções devem ser tomadas para minimizar os efeitos adversos. A anestesia foi iniciada após o processo de desinfecção e a preparação de todos os instrumentos cirúrgicos laparoscópicos. Devem ser utilizados fármacos anestésicos que produzam o mínimo efeito adverso no feto. Neste grupo, foram utilizados propofol, fentanil e midazolam para anestesia. O fentanil proporciona um início rápido, estabilidade cardiovascular e tem uma meia-vida curta. Tem sido mencionado que uma combinação de propofol, fentanil e midazolam foi usada frequentemente em pacientes com FIV com um risco relativamente baixo de efeitos adversos na qualidade dos oócitos e embriões e nas taxas de gravidez. Uma revisão da cirurgia não obstétrica envolvendo gestantes entre 4 e 20 semanas gestacionais sugeriu que a anestesia entre 4 e 20 semanas gestacionais era segura .

Segurança, viabilidade e habilidades do tratamento cirúrgico laparoscópico para HP

O manejo da gravidez heterotópica visa remover completamente a gravidez extra-uterina, enquanto minimamente invasiva, a fim de preservar o desenvolvimento normal da gravidez intra-uterina. O manejo perioperatório favorável e o tratamento profilático devem ser dados a tempo em caso de aborto espontâneo. Ainda não existe um protocolo padrão de tratamento cirúrgico, mas a cirurgia laparoscópica é aceite como o tratamento padrão para o tratamento cirúrgico de gravidezes ectópicas em muitos estudos. As vantagens da cirurgia laparoscópica foram comprovadas, incluindo boa exposição do campo operatório, menos feridas cirúrgicas, menos perda de sangue intra-operatória, menos dor pós-operatória, hospitalização mais curta e retorno mais rápido à atividade regular. A cirurgia laparoscópica tem os benefícios adicionais na paciente grávida de menor manipulação uterina, podendo levar a uma diminuição da taxa de abortos espontâneos e do trabalho de parto prematuro. Neste grupo, não houve grandes complicações intra-operatórias ou pós-operatórias. Acreditamos que estes resultados provam que a cirurgia laparoscópica para gravidez ectópica de HP é segura, viável e eficaz, embora sejam necessárias investigações adicionais. Quanto à pressão de pneumoamnios, alguns relatos sugerem que as pressões intra-abdominais de insuflação sejam mantidas em menos de 12 mmHg para evitar a piora da fisiologia pulmonar em mulheres grávidas. Neste grupo, a pressão intraperitoneal dos pacientes foi fixada em 10 mmHg e todos os recém-nascidos foram normais. A estimulação mecânica no útero e ovários deve ser minimizada para evitar o aborto espontâneo e as alterações endócrinas.

Conclusão

Em conclusão, a gravidez heterotópica não é mais um evento raro devido à história de DIP, uso disseminado e crescente do ART e indução da ovulação. A cirurgia laparoscópica realizada por um cirurgião experiente é viável e segura para o tratamento da gravidez heterotópica e vale a pena ser defendida.

Conflito de Interesses

Declaramos que não temos conflito de interesses.

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