I. O que todo médico precisa saber.

Um aneurisma micótico é uma dilatação de uma artéria devido à lesão da parede do vaso por uma infecção. Também é referido como aneurisma infectado. O termo “mycotic” referente a fungos é um nome errado, pois vários organismos, incluindo predominantemente bacterianos, podem causar o aneurisma. É uma condição rara que põe a vida em risco. O tratamento retardado pode evoluir para sepse, ruptura arterial espontânea com sangramento significativo e morte. Um aneurisma micótico pode desenvolver-se de (a) propagação contígua de uma infecção adjacente, (b) embolia séptica, (c) semeadura hematogênica em locais de lesão endotelial, turbulência de fluxo ou aneurisma existente ou (d) trauma vascular resultando em invasão infecciosa direta.

II. Confirmação diagnóstica: Tem a certeza que o seu paciente tem aneurisma micotico?

A. História Parte I: Reconhecimento do Padrão:

Os sintomas e sinais de aneurismas micóticos são diversos e podem manifestar-se como sintomas de infecção oculta que incluem febre, náuseas, fraqueza, perda de peso e fadiga. Os sintomas também podem ser localizados para a artéria envolvida. A tríade clássica da aortite do aneurisma micotiforme inclui febre, dor abdominal e massa abdominal pulsátil. O aneurisma micotiforme da aorta também pode se apresentar como dor lubrosacral à medida que se expandem. Os pacientes podem se apresentar com sangramento com risco de vida como resultado de ruptura ou sangramento gastrointestinal da fístula aortoentérica.

Aneurisma da aorta torácica micoticótica pode causar dor torácica e interescapular.

Aneurisma infectado envolvendo as artérias ilíacas pode produzir sintomas de dor nas nádegas ou nas costas irradiando para a coxa.

Aneurismas cerebrais infectados podem causar dor de cabeça, convulsões ou sintomas neurológicos focais; no entanto, muitos são assintomáticos até ocorrer a ruptura do aneurisma.

Aneurismas de artérias periféricas infectadas podem se apresentar como dor, uma emoção palpável, uma massa pulsátil, alterações inflamatórias locais decorrentes de celulite ou abscesso. Pode também manifestar-se como neuropatia compressiva ou comprometimento vascular por embolização distal ou formação de fístula a-v.

B. História Parte 2: Prevalência:

A aorta torácica e abdominal, artérias periféricas, artérias intracranianas e artérias viscerais abdominais estão envolvidas em ordem decrescente. O aneurisma mico da aorta é responsável por 0,7% a 1,3% de todos os aneurismas tratados cirurgicamente e sua incidência no arco aórtico é menos freqüente. A prevalência de aneurismas cerebrais infectados é de 0,7% a 4% de todos os pacientes com aneurismas cerebrais. A artéria periférica mais freqüentemente envolvida é a artéria femoral e a artéria visceral mais freqüentemente envolvida é a artéria mesentérica superior.

Caterização percutânea e uso de drogas intravenosas têm sido responsáveis por um aumento na incidência envolvendo as artérias braquial e femoral.

Os fatores de risco predisponentes incluem: Uso de drogas intravenosas, trauma aórtico iatrogênico, bacteremia, endocardite infecciosa, deformidades valvulares, imunossupressão, dispositivos arteriais protéticos como stents ou enxertos, placa aterosclerótica existente ou aneurisma nativo e em idosos, septicemia por Salmonella.

C. História Parte 3: Diagnósticos concorrentes que podem imitar o aneurisma micotico.

Um aneurisma micotico deve ser suspeito em qualquer paciente com uma massa infectada ou inflamatória contínua a um vaso principal.

Um aneurisma infectado deve ser suspeito quando um paciente com endocardite bacteriana tem sinais e sintomas neurológicos, especialmente quando está tomando antibióticos.

Que estudos laboratoriais (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?

Testes laboratoriais que confirmarão o diagnóstico de aneurisma micótico são hemoculturas positivas (bacterianas + fúngicas) em conjunto com exames de imagem e exame físico que suspeitem do diagnóstico. Uma hemocultura negativa não exclui aneurisma mico!

Testes laboratoriais adicionais que são úteis são:

a) Hemograma completo – ajudará no diagnóstico de anemia ou perda aguda de sangue em caso de possível ruptura. Pode identificar aumento da contagem de wbc significando infecção.

b) Painel metabólico básico.

c) PT/PTT/INR

d) Cultura de tecidos e patologia – quando a cirurgia é necessária.

e) Taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e proteína C-reactiva (CRP) – pode ser elevada no contexto de aneurisma infectado.

Os organismos identificados nos aneurismas micotrópicos dependem da fonte de infecção e da localização da artéria afectada.

Aneurismas micoestânicos resultantes de embolia séptica devido a endocardite infecciosa, estafilococo, estreptococo e enterococo são espécies comuns.

Aneurisma infectado devido a Staph Aureus resistente à meticilina (MRSA) é comum em usuários de drogas intravenosas.

Salmonella é o organismo mais comum associado a aneurismas de aorta infectados. Outros organismos encontrados em lesões da aorta incluem Treponema Pallidum e Mycobacterium Tuberculosis.

Fungi como Candida albicans são causas raras de aneurismas infectados.

Que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como os resultados devem ser interpretados?

Utilizar estudos de imagem para estabelecer o diagnóstico e identificar complicações associadas são:

a) Ultra-sonografia:

• – Útil para avaliação rápida em pacientes hemodinamicamente instáveis em que há suspeita de ruptura de AAA.

• – Gás intestinal e dilatação podem limitar a sua precisão.

• – Útil para avaliação periódica do tamanho e dimensões dos aneurismas.

b) Tomografia computadorizada (TC) com contraste:

• >- Teste não invasivo e preciso delineando o tamanho e localização.

c) Angiografia de TC/ Angiografia por Ressonância Magnética (RMA):

• – Avaliação muito precisa do tamanho e anatomia do aneurisma.

• – Impossível se houver suspeita de ruptura aguda.

• – Se os trombos enchem a parede aneurismática, a ATC pode subestimar o tamanho luminal.

• – Pode representar um risco nefrotóxico em pacientes com disfunção renal subjacente.

• – Pode facilitar o diagnóstico e planejamento da intervenção cirúrgica.

d) Aortografia:

• – Considerada como o procedimento diagnóstico definitivo.

• – Pode facilitar o diagnóstico e planejamento da intervenção cirúrgica.

• – Preferível se houver suspeita de doença renal ou aortoilíaca ou se o stent endovascular for considerado para tratamento.

• – Carrega um pequeno risco de sangramento do local, ateroembolismo, alergias e nefrotoxicidade.

F. Testes diagnósticos sobreutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

No caso de um paciente hemodinamicamente estável em que se suspeite de aneurisma micotrópico a partir da História e Físico, devem ser obtidas hemoculturas (bacterianas + fúngicas) e devem ser iniciados antibióticos parenterais.

A escolha da terapia será determinada pelo tipo de organismo suspeito no local envolvido. Uma vez confirmada a cultura e sensibilidade do organismo, o regime antibiótico deve ser adaptado ao agente infeccioso.

Testes de diagnóstico devem ser solicitados precocemente (ver modalidades de diagnóstico).

Características radiográficas sugestivas de aneuirismo micotiforme devem solicitar uma consulta urgente ao cirurgião vascular.

No paciente hemodinamicamente instável, os esforços de ressuscitação imediata para estabelecer as vias aéreas, respiração e circulação devem ser iniciados e um sonograma ou TC SEM contraste imediato, em caso de suspeita de aneurisma infectado pela aorta abdominal, pode fornecer uma avaliação rápida da lesão. A cirurgia vascular urgente e/ou cirurgia torácica deve ser chamada de consulta. Uma vez que a lesão é suspeita, qualquer indicação de ruptura deve desencadear uma intervenção cirúrgica imediata.

A cirurgia é determinada pela localização do aneurisma infectado e complicações associadas, a condição médica do paciente e o estado imunológico. O objetivo é a excisão do aneurisma micótico e o restabelecimento do fluxo arterial distal. As opções cirúrgicas consistem na reconstrução extra-anatômica ou in situ juntamente com antibióticos a longo prazo.

Ligação arterial isolada raramente é indicada, exceto em casos específicos, geralmente envolvendo as extremidades superiores.

Ligação e excisão de todo o tecido infectado (incluindo tecido arterial) com enxerto de bypass para restabelecer a circulação distal é o padrão geral. O bypass pode ser in-situ ou extraanatômico através de um plano limpo e não infectado.

In-situ significa simplesmente colocar a correção na posição anatômica (neste caso, no leito infectado). Os reparos in situ são o procedimento de escolha para aneurismas da aorta infectados suprarrenais, aneurismas de carótida, ou qualquer outro lugar onde não se possa ir fisicamente fora da posição anatômica. Um reparo extra-anatômico restaura o fluxo enquanto mantém o bypass fora da área infectada. Um exemplo seria um bypass axilar-bifemoral para manter o fluxo para as pernas antes de ligar e ressecar um aneurisma de aorta infra-renal infectado. É preferível realizar o bypass antes da ligadura para evitar tempo de isquemia distal prolongado.

A reparação do aneurisma endovascular pode ser considerada como uma ponte para a reparação cirúrgica aberta, mas os dados são limitados.

B. Dicas de Exame Físico para Manejo de Guia.

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C. Testes laboratoriais para monitorar a resposta e ajustes no gerenciamento.

CBC pelo menos a cada dois dias para avaliar a resolução da leucocitose como resposta à antibioticoterapia.

Culturas de sangue repetidas para avaliar a erradicação do organismo identificado.

Em pacientes que foram submetidos a reparo cirúrgico de um aneurisma rompido, um hemograma diário durante os primeiros dias também avaliará os níveis de hemoglobina.

D. Tratamento de longo prazo.

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E. Efeitos colaterais comuns do manejo.

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B. Insuficiência hepática.

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C. Insuficiência Cardíaca Sistólica e Diastólica.

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D. Doença das Artérias Coronárias ou Doença Vascular Periférica.

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E. Diabetes ou outros problemas endócrinos.

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F. Malignidade.

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G. Imunossupressão (HIV, esteróides crónicos, etc).

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H. Doença Pulmonar Primária (DPOC, Asma, DPI).

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I. Problemas Gastrointestinais ou Nutricionais.

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J. Problemas Hematológicos ou de Coagulação.

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K. Demência ou Doenças Psiquiátricas/ Tratamentos.

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A. Considerações sobre o Sign-out enquanto hospitalizado.

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B. Duração Prevista da Internação.

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C. Quando o Paciente está Pronto para a Alta.

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D. Arranjos para Acompanhamento Clínico.

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Quando deve ser organizado o acompanhamento clínico e com quem.

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Que testes devem ser realizados antes da alta para permitir a melhor primeira visita clínica.

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Que testes devem ser solicitados como ambulatório antes ou no dia da consulta.

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F. Prognóstico e Aconselhamento ao Paciente.

Aneurisma micótico são raros, mas ameaçam a vida. Os aneurismas de aorta infectados têm uma alta taxa de ruptura se não forem tratados prontamente. Apesar das melhorias em diagnóstico por imagem, gerenciamento médico e opções cirúrgicas, os aneurismas de micoplastia ainda possuem uma alta morbidade e mortalidade. Aproximadamente 7-24% dos aneurismas de aorta infectados mostraram ruptura na apresentação e 45-60% revelaram ruptura iminente. Aneurismas de aorta infectados com ruptura livre têm uma taxa de mortalidade que varia de 63-100%. Os aneurismas intracranianos infectados com rotura têm uma mortalidade de 60-90%. Os aneurismas periféricos infectados têm uma mortalidade de 0-15%.

O prognóstico dos aneurismas periféricos é melhor como resultado de uma manifestação clínica anterior resultante das suas localizações superficiais. A melhor chance de resultados ótimos depende de uma alta consciência clínica levando a um diagnóstico precoce e intervenção cirúrgica oportuna com terapia antibiótica.

A. Padrões e Documentação do Indicador Principal.

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B. Profilaxia adequada e outras medidas para prevenir a readmissão.

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VII. Qual é a evidência?