Abstract
Background. O escore ICH é uma ferramenta validada para prever a morbidade e mortalidade de 30 dias em pacientes com hemorragia intracerebral. Objetivos e/ou Hipóteses. O objetivo deste estudo é determinar se o escore ICH calculado 24 horas após a admissão é um melhor preditor de mortalidade do que o escore ICH calculado na admissão. Métodos. Os pacientes que se apresentaram ao nosso centro com ICH de 7/08-12/10 foram identificados retrospectivamente a partir do nosso registro prospectivo de AVC. Os escores ICH foram calculados com base na escala de coma inicial de Glasgow (GCS) e na tomografia computadorizada de cabeça emergente (TC) na apresentação inicial e foram recalculados após 24 horas. Resultados. Um total de 91 pacientes de 121 tinha dados completos para admissão e escore ICH de 24 horas. O escore da ICH mudou em 38% da linha de base para 24 horas. Após ajuste para idade, NIHSS na admissão e glicose, o escore ICH nas 24 horas foi um preditor significativo e independente de mortalidade (OR = 2,71, IC 95% 1-19-6,20 e ), mas o escore ICH na admissão não foi (OR = 2,14, IC 95% 0,88-5,24 e ). Conclusão. A determinação precoce do escore ICH pode estimar incorretamente a gravidade e o resultado esperado após a ICH. Cálculos do escore ICH 24 horas após a admissão irão prever melhor os resultados precoces.
1. Introdução
O escore de hemorragia intracerebral (ICH) foi desenvolvido como uma ferramenta preditiva para mortalidade aos trinta dias após o acidente vascular cerebral hemorrágico. O escore ICH é um cálculo de 6 pontos baseado em cinco indicadores clínicos: idade > 80 anos, escala de coma de Glasgow (GCS), volume de hematoma na tomografia de referência, localização (infratentorial ou supratentorial), e presença de extensão intraventricular. O escore ICH também foi validado para resultados funcionais de 30 dias e um ano em estudos adicionais. Nestes estudos, o GCS foi medido no momento da admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) ou na sala de operação, independentemente do tempo de início dos sintomas.
Mais de 40% dos pacientes com imagens cerebrais obtidas nas primeiras 3 horas após o início dos sintomas de expansão do hematoma da CIH e isto está altamente associado à deterioração neurológica . Estudos recentes mostram uma forte associação entre extravasamento por contraste na angiografia de tomografia computadorizada (AIC) e expansão do hematoma e pior resultado .
2. Objetivos e/ou Hipóteses
Posicionamos que, devido à natureza dinâmica da HIC precoce, com alto risco de expansão do hematoma, nova HIV e diminuição do nível de consciência, uma medida tardia do escore da HIC seria mais útil na previsão dos resultados. Em nosso centro, o escore da HIC é calculado quando todos os cinco indicadores clínicos estão disponíveis, o que é típico no momento em que a TC de base é realizada, e não quando o paciente foi para a sala de cirurgia ou unidade de terapia intensiva neurológica (UTI). Procuramos determinar a confiabilidade do escore ICH calculado na primeira hora de chegada em comparação com a confiabilidade do escore ICH calculado 24 horas depois.
3. Métodos
Foi realizada uma revisão retrospectiva do prontuário de todos os pacientes admitidos com HIC no período de julho de 2008 a dezembro de 2010. Os pacientes incluídos neste estudo eram ICH espontâneos, não-traumáticos, sem defeito estrutural subjacente. Pacientes sem as variáveis necessárias para o cálculo da admissão e escores de ICH de 24 horas foram excluídos. O volume de ICH foi calculado utilizando o método ABC/2 previamente publicado. Os escores iniciais de ICH foram calculados com base na TC da cabeça de admissão e GCS na apresentação ao hospital. Os escores de repetição da ICH foram calculados utilizando imagens de acompanhamento e GCS em 24 ± 1 horas após a admissão. Comparamos os resultados utilizando o escore ICH de admissão com o escore ICH de 24 horas. Nosso principal desfecho de interesse foi um mau resultado funcional (mRS 5-6) no momento da alta hospitalar. O nosso desfecho secundário de interesse foi a mortalidade hospitalar por todas as causas. Modelos de regressão logística bruta e ajustada foram usados para avaliar o mau resultado funcional e mortalidade usando o escore ICH de admissão e o escore ICH de 24 horas como preditores. Os modelos de regressão logística ajustada foram responsáveis por covariantes previamente demonstrados como confundidores (idade, NIHSS na admissão e glicose).
Dos 119 pacientes elegíveis, 89 preencheram os critérios de inclusão. Catorze pacientes tiveram acidente vascular cerebral leve ou tiveram apresentações subagudas (mediana do escore basal 0 da CIH) e ou não foram monitorados na UTI neurológica ou com TC de acompanhamento de rotina. Quinze pacientes tiveram acidente vascular cerebral catastrófico e morreram antes de 24 horas ou não tiveram TC de seguimento (mediana do escore basal ICH 3) dentro do prazo especificado. Um paciente estava no bloco operatório para evacuação e não tinha GCS disponível durante o período de tempo especificado. A Tabela 1 fornece uma sinopse da demografia de linha de base dos pacientes incluídos neste estudo.
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Enquanto a pontuação inicial da ICH variou de 0 a 3 (mediana 1), a pontuação de 24 horas da ICH variou de 0 a 5 (mediana 1). Na admissão, 21 (23,5%) pacientes tinham um escore ICH de 0, 33 (37%) pacientes tinham um escore ICH de 1, 19 (21,3%) pacientes tinham um escore ICH de 2, e 16 (18%) pacientes tinham um escore ICH de 3. Nenhum paciente incluído neste estudo tinha um escore ICH de admissão de 4, 5, ou 6.
A distribuição dos escores ICH e as freqüências de piora, melhora ou inalteração do escore ICH em 24 horas são apresentadas na Tabela 2. Trinta e seis por cento dos pacientes com escore ICH de 1 na admissão pioraram no escore de 24 horas, enquanto 38% dos pacientes com escore ICH de 3 na admissão melhoraram no escore de 24 horas. O escore ICH mudou nas primeiras 24 horas para 38% dos pacientes com ICH espontânea (Figura 1).
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| valor para comparação de cada linha. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diferenças na admissão e 24 horas ICH score.
No modelo bruto, o odds ratio para mau resultado funcional (OR = 5,975, 95% CI, e ) e morte (OR = 3,562, 95% CI, e ) baseado no escore ICH de 24 horas foi maior que o odds ratio do escore ICH de admissão tanto para mau resultado funcional (OR = 3,369, 95% CI, e ) quanto para morte (OR = 2,933, 95% CI, e ). Após ajuste para idade, NIHSS basal e glicemia de admissão, o escore ICH basal não foi um preditor independente de mau resultado funcional (OR = 1,904, IC 95% 0,937-3,869 e ) ou óbito (OR = 1,580, IC 95% 0,684-3,649 e ). No modelo ajustado, o ICH de 24 horas foi um preditor independente de mau resultado funcional (OR = 4,672, IC 95% 1,996-10,939, e ) e morte (OR = 2,712, IC 95% 1,187-6,195, e ) (Tabela 3). Foi uma piora na GCS que resultou em piora na pontuação da HIC em 24 horas na maioria dos casos (), seguida de aumento da categoria de volume () e desenvolvimento da HIV (). Da mesma forma, entre os pacientes com melhora da HIC em 24 horas, o GCS melhorou na maioria dos casos () e o volume diminuiu após a evacuação nos demais ().
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| Ajuste para idade, linha de base NIHSS, e glicose na admissão. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Discussão
Nosso estudo descobriu que o escore ICH de 24 horas foi melhor preditor de resultado funcional e mortalidade a curto prazo do que o escore ICH inicial. Mais de um terço dos pacientes teve um desvio no escore ICH em 24 horas com proporções semelhantes de pacientes com escores baixos piorando e escores altos melhorando, em sua maioria relacionados a mudanças na categoria GCS. Embora o escore ICH tenha se mostrado preditivo de resultado, o momento exato em que os escores ICH foram calculados desde o início dos sintomas não é conhecido. Dado que os componentes da pontuação ICH são dinâmicos logo após o início da ICH, particularmente com a expansão do hematoma ou intervenções e procedimentos alterando ativamente o volume da ICH, GCS e IVH, a utilidade de usar um sistema de pontuação preditiva em 24 horas ao invés de na admissão para prever resultados aumenta o valor preditivo do sistema de pontuação. A pontuação de 24 horas da ICH é mais precisa. Durante essa fase hiperaguda, o escore ICH na admissão pode subestimar a gravidade do AVC, já que um escore ICH pode mudar rapidamente devido à queda na GCS ou expansão do hematoma. Da mesma forma, terapias intervencionistas precoces podem melhorar a pontuação com evacuação do hematoma, hemicraniectomia e manejo apropriado da pressão intracraniana ou do ativador do plasminogênio do tecido intraventricular. Nossos dados suportam que o prognóstico precoce dos resultados deve ser evitado quando possível, e o uso de um escore de ICH calculado posteriormente durante a admissão de ICH é um melhor indicador dos resultados do paciente, após o hematoma ter sido estabilizado e as terapias definitivas terem sido fornecidas.
Estes achados suportam ainda o quão crucial é o tratamento de um paciente nas primeiras horas após o desenvolvimento da HIC, particularmente para intervenções focadas na prevenção da expansão do hematoma pelo controle da pressão arterial, consideração de agentes hemostáticos e evacuação do hematoma ou hemicraniectomia quando apropriado, e prevenção de complicações como a aspiração. O escore ICH não é um preditor do resultado de um paciente individual, mas um guia baseado na população que pode ajudar a prever os potenciais resultados para os pacientes ICH. Estes resultados fornecem evidências contínuas de que os médicos devem permanecer vigilantes com o cuidado do paciente com a ICH e fornecer medidas agressivas até que o curso seja declarado.
Nosso estudo foi limitado pelo tamanho reduzido da amostra e nossa capacidade de ajuste para outros fatores, como controle da pressão arterial e procedimentos intervencionistas, ambos podendo afetar o resultado. A avaliação de pacientes com hemorragias mais graves (escores ICH de 4, 5 e 6) não foi possível devido à indisponibilidade de dados, incluindo volume ICH e/ou GCS de acompanhamento, levantando a questão de uma profecia de auto-realização com retirada precoce de medidas agressivas. Este é, entretanto, um estudo da evolução precoce do escore ICH entre pacientes com chances razoáveis de sobrevivência. É possível que alguns pacientes com escore ICH basal de 4 ou 5 possam ser convertidos para escores ICH menores, mas não conseguimos avaliar isso em nossa população devido à informação não estar disponível. É necessária mais investigação em uma amostra maior para validar nossos achados. Um estudo prospectivo do impacto do tempo desde o início dos sintomas até o cálculo da pontuação ICH pode ser justificado para determinar quando, após a ICH, a pontuação ICH se torna confiável.
Disclosure
O projeto descrito foi apoiado por Awards nos. 5 T32 HS013852-10 da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 do National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), e 13PRE13830003 da American Heart Association. O conteúdo é de responsabilidade exclusiva dos autores e não representa necessariamente a visão oficial da AHRQ, da AHA ou do NIH.