นพ.ฐากูร วิริยะชัย
ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ
ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Febre prolongada com anemia e trombocitopenia มาพบแพทย์ได้รับการทำ aspiração de medula óssea พบ mieloblasto > 50 %, citometria de fluxo para AML: positivo ได้ใส่สาย linha PICC เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่cytarabine และ idarubicina และให้ยา metotrexato intratecal และ citarabina หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี febrile neutropenia จึงให้การรักษาด้วย cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี hemocultura: sem crescimento จึงหยุดยา cefepime
20 วันหลังใส่ linha PICC ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ
Exame físico
V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg
GA: ativo, alerta, consciência de poço
HEENT: sem úlcera oral, sem faringe injetada e amígdalas
>
Heart: sem murmúrio
>
Pulmões: som respiratório normal, sem som adventício
Abdómenos: macio não tenro, sem massa, sem guarda, sem sensibilidade de ressalto
>
Pele: sem erupção cutânea, sem vermelhidão no local de inserção do PICC
>
Neuro: intacto
Investigação laboratorial
>
CBC: Hb 7.6 g/dL, WBC 800 células/mm3 (muito baixo para diferenciar), plaqueta 37,000/mm3
>
Gestão
>
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น febrile neutropenia ได้รับการรักษาด้วย antibiótico empírico เป็น cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr ผล hemoculturas (PICC e periféricos): Granulicatella adiacens (tempo para cultura positiva 11,6 hr และ 12.8 hr) (sentido à penicilina, ceftriaxona, vancomicina) จึงเปลี่ยนยา cefepime เป็น vancomicina 20 mg/kg/dose IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผล hemocultura หลังได้รับ vancomicina: sem crescimento
>
Infecção por Granulicatella
>
Nutritivamente variante Streptococci (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก relato de caso endocardite (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน genus Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 genera คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ 16sRNA seqüenciamento gênico
Granulicatella เป็น catalase-negativo, oxidase-negativo, anaeróbio facultativo, Gram-cocci positiva โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น variante nutricional Streptococci เนื่องจากต้องอาศัย pyridoxal (vitamina B6) เพิ่มลงใน mídia padrão ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น oral flora และพบใน dental plaque1
Clinical significant
Endocarditis
พบว่ากลุ่ม nutritivamente variante Streptococci นั้นเป็นสาเหตุของ endocardite จากเชื้อในกลุ่ม Streptococci ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endocarditis มีโอกาสเกิด recidiva ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน
>
>
Infecção pelo cheiro
>
พบว่า G. adiacens มักพบใน sepse neonatal precoce โดยมีการ colonização ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5
นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น material protético, Infecção do SNC, artrite séptica เป็นต้น
Identificação
ในปัจจุบัน การ identificar espécies de Granulicatalla นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี testes bioquímicos และ confirmação molecular อย่างไรก็ตามการ identificar เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี pyridoxal การเพาะเชื้อในขวด anaerobe culture มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด aerobe culture เล็กน้อย
อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี bioquímica เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum
ปัจจุบันการใช้วิธี confirmação molecular จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Grama-cocci positiva รวมถึง Granulicatella espécie โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, hibridização in situ por fluorescência, arrays oligonucleotídeos และ MALDI-TOF
>
Susceptibilidade
การตรวจ suscetibilidade aos antibióticos ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี difusão em disco แต่ควรใช้วิธี microdiluição do caldo มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ teste de susceptibilidade aos antibióticos นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibióticos แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vancomycin, meropenem, ceftriaxona, penicilina และ rifampicin6
เอกสารอ้างอิง
1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Definindo a flora bacteriana normal da cavidade oral. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.
2. Brouqui P, Raoult D. Endocardite devido a bactérias raras e fastidiosas. Clin Microbiol Rev. 2001; 14.177-207.
3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella e espécies de Abiotrophia de espécimes clínicos humanos. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.
4. Stein DS e Nelson KE. Endocardite devido à deficiência nutricional dos estreptococos: dilema terapêutico. Rev. Infect Dis. 1987; 9:908-16.
5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens e sepse precoce no recém-nascido. Dis. Infecto Emergente. 2011; 17:1971-3.
6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Antimicrobial susceptibility of Abiotrophia adiacens and Abiotrophia defectiva. Diagnóstico da Dis. Infecção por Microbiol. 2000; 38:189–191.